Femeile cu exces de androgen PZ - Pharmazeutische Zeitung

Aproximativ un milion de femei din Germania suferă de așa-numitul sindrom ovarian polichistic (SOP), ceea ce înseamnă că corpul lor produce prea mulți hormoni masculini. Acest lucru nu este asociat doar cu tulburări menstruale sau creșterea creșterii părului, ci uneori și cu efecte pe termen lung, cum ar fi bolile cardiovasculare și diabetul.

Medicii au descris pentru prima dată tabloul clinic al SOP în jurnalul american din 1935. Au examinat șapte femei cu anovulație (lipsă de ruptură a foliculului), amenoree (fără sângerări menstruale), hirsutism (creșterea părului în funcție de modelul de distribuție masculin) și chisturi multiple pe ovare (mulți foliculi funcționali) și au numit imaginea generală sindrom.

Astăzi, prevalența se presupune a fi în jur de 5-10% la populația feminină. Deoarece PCOS apare în familii, este cel mai probabil datorită unei componente genetice, a raportat profesorul Dr. Christian J. Thaler, München, la un simpozion pentru ginecologi rezidenți în clinica pentru femei Großhadern. Majoritatea pacienților apelează la medic din cauza stigmatelor cosmetice, cum ar fi căderea părului, hirsutismul sau acneea. Alte cauze sunt tulburările menstruale, dorința neîmplinită de a avea copii sau avorturile spontane repetate.

Semne tipice ale SOP Tulburările hormonale din SOP sunt exprimate prin simptome și plângeri caracteristice. Următorii parametri sunt importanți pentru o anamneză:

• Hirsutism
• Alopecie (căderea părului)
• acnee
• Boli ale pielii, cum ar fi acanthosis nigricans (în special cu rezistență la insulină; creșterea întunecată a pielii)

• Amenoree (fără ciclu menstrual mai mult de trei luni)
• Oligomenoree (mai puțin de nouă cicluri menstruale pe an)
• dorința neîmplinită de a avea copii

• Obezitate (afectează aproximativ jumătate dintre femei)
• Diabetul zaharat
• Ateroscleroza
• tensiune arterială crescută
• Tulburarea metabolismului lipidic

Androgenii sunt rampanți

În SOP, se întâlnesc mai multe tulburări endocrinologice, care se întăresc reciproc într-un cerc vicios: declanșat de hiperandrogenemia ovariană și suprarenală, există un exces de androgen. În țesutul adipos, androgenii sunt transformați în estrogeni, rezultând hiperestrogenemie. Nivelul crescut de estrogen determină o creștere a hormonului luteinizant (LH) în glanda pituitară, care la rândul său provoacă hiperandrogenemie în ovar sau celulele teca (celule anvelope foliculare). Glanda pituitară este, de asemenea, locul unde se produce hormonul foliculostimulant (FSH), care la femeile sănătoase transformă androgeni în estrogeni. Pe măsură ce raportul LH/FSH crește în SOP, hiperandrogenemia crește. Aceasta duce la îngroșarea peretelui ovarian exterior, care blochează suplimentar efectul FSH. Ciclurile neregulate și anovulația sunt rezultatul.

Există mai multe opțiuni pentru a intra în acest cerc vicios:

• Tulburările primare intra-ovariene, cum ar fi defectele genelor autosomale dominante, pot duce la creșterea eliberării de androgeni.
• Stresul cronic poate declanșa o dereglare a secreției de LH prin eliberarea crescută de endorfină și citokine în sistemul nervos central.
• Obezitatea poate duce, de asemenea, la creșterea secreției de LH prin mai multe etape intermediare.

Insulina într-un rol principal

Insulina are o mare importanță în SOP: acționează ca un stimulator al celulelor theca și, împreună cu LH, declanșează un efect producător de androgen. În plus, insulina inhibă formarea globulinei care leagă hormonul sexual (SHBG) în ficat, care în mod normal interceptează unii dintre hormonii masculi activi.

„Hiperinsulinemia este un promotor al hiperandrogenemiei”, a subliniat Thaler, deoarece insulina are un efect cronic asupra celulelor theca. Acesta nu este doar cazul femeilor obeze, ci și al femeilor slabe cu SOP. Prin urmare, acești pacienți sunt, de asemenea, expuși riscului de a dezvolta ulterior boli precum sindromul metabolic, diabetul gestațional și de tip 2, bolile cardiovasculare sau hipertensiunea.

Potrivit lui Thaler, o indicație clară a acestui fapt este faptul că chiar și femeile subțiri cu PCOS reacționează la o încărcătură de glucoză cu secreție de insulină semnificativ excesivă. Valorile glucozei sunt de obicei (încă) în intervalul normal. La femeile obeze cu un indice de masă corporală mai mare de 30 kg/m2, pe de altă parte, toleranța la glucoză este, de asemenea, perturbată.

Experții discută controversat despre un risc posibil crescut de cancer la femeile cu SOP. Un studiu prospectiv amplu asupra riscului crescut de cancer mamar nu a arătat nicio corelație cu sindromul. Există, de asemenea, puține dovezi ale unui risc crescut de cancer endometrial; există studii contradictorii privind riscul de cancer ovarian. Cu toate acestea, conform cuvintelor lui Thaler, această ipoteză este „încă în cameră”.

Metformina scade androgenii

Cunoașterea faptului că insulina joacă un rol important în procesul bolii a condus la utilizarea metforminei antidiabetice în SOP. Studiile internaționale au arătat că terapia cu metformină poate reduce semnificativ nivelurile de androgeni și poate crește nivelul SHBG. Drept urmare, ciclul menstrual se normalizează și fertilitatea crește. Ca medicament antidiabetic, îmbunătățește, de asemenea, parametrii sindromului metabolic, în special rezistența la insulină. La mulți pacienți, terapia este, de asemenea, însoțită de pierderea în greutate. În plus, scade trigliceridele și tensiunea arterială sistolică și crește colesterolul HDL. Tratamentul prezintă, de asemenea, efecte pozitive la femeile cu acnee severă, dar în hirsutism cu greu ajută, a spus vorbitorul.

Parametrii de diagnostic clinic Femeile cu SOP au de obicei un nivel crescut de LH cu niveluri normale de FSH. Cu toate acestea, literatura de specialitate nu definește hipersecreția LH în mod uniform: Unele grupuri de lucru vorbesc despre o valoare crescută dacă valoarea LH este mai mare de 10 UI/ml în zilele trei până la șapte din ciclu; Alții determină coeficientul LH/FSH în ziua a șaptea a ciclului și își asumă hipersecreția LH dacă acest coeficient este peste 1,5.

Androgenii, cum ar fi testosteronul, androstendiona sau DHEAS (sulfatul de dehidroepiandrosteron), sunt crescute moderat. SHBG este de obicei scăzut, ceea ce adesea crește semnificativ indicele de testosteron liber și androgen. Nivelul de estradiol este de obicei în intervalul normal superior. Din cauza lipsei de maturare a foliculului, nivelul progesteronului este scăzut.

Dacă pacienții obezi doresc să aibă copii, aceștia ar trebui mai întâi să reducă țesutul adipos, deoarece acest lucru singur poate obține adesea ovulație spontană. Dacă aceasta nu este o opțiune, Dr. Helen Budiman, München, administrarea clomifenului ca primă alegere, deoarece este ieftină și ușor de utilizat. Cu toate acestea, trebuie să fim atenți la posibile poliovulații sau sarcini multiple, ceea ce înseamnă că este necesară o monitorizare atentă. Cu toate acestea, problema este că un număr mare de femei sunt rezistente la antagonistul receptorilor de estrogen. Apoi, se recomandă stimularea FSH cu doze mici. Potrivit lui Budiman, se obține o rată mai mare de ovulație și sarcină cu combinația de clomifen plus metformină: ginecologul s-a referit la un studiu în care 89 la sută dintre pacienți au obținut ovulația spontană cu combinația, comparativ cu 12 la sută în grupul placebo.

Cu toate acestea, medicamentele antidiabetice orale sunt considerate potențial teratogene; Există o indicație strictă pentru metformină în timpul sarcinii. Cu toate acestea, studiile inițiale privind administrarea metforminei la femeile gravide cu PCOS nu au arătat o rată crescută de malformații sau întârzieri în dezvoltare la făt. În schimb, numărul femeilor cu diabet gestațional a scăzut; rata avortului timpuriu a fost, de asemenea, semnificativ mai mică.

Pe baza acestor date, continuarea administrării metforminei în timpul sarcinii face în prezent obiectul unei discuții controversate. În orice caz, nu este o problemă pentru Thaler să dea metformină până când sarcina nu este stabilită și apoi să o oprească. El a recomandat inițierea tratamentului cu o doză „târâtoare” și apoi continuarea cu 500 mg metformină de două ori pe zi la femeile sub 60 kg și cu 850 mg metformină de două ori pe zi la femeile de peste 60 kg. Deoarece metformina nu este aprobată în Germania pentru indicația SOP, prescrierea metforminei poate fi făcută numai în contextul studiilor sau în afara etichetei în sensul unei încercări terapeutice. Prin urmare, costurile terapiei nu sunt acoperite de companiile de asigurări de sănătate.

Criteriile Rotterdam Societatea Europeană pentru Reproducerea Umană și Embriologie (ESHRE) și Societatea Americană de Medicină a Reproducerii (ASRM) au redefinit așa-numitele criterii de la Rotterdam pentru SOP la un congres de la Rotterdam în 2003. În consecință, trebuie îndeplinite două dintre următoarele trei criterii:

• dovezi clinice și/sau biochimice ale hiperandrogenemiei
• anovulație cronică
• mai mult de douăsprezece chisturi lângă margine, 6 până la 9 mm pe ovar (14 până la 33 la sută)
• Diagnosticul de excludere include:
• Sindromul androgenital
• Boala Cushing
• Tumori formatoare de androgen: ovarian, suprarenal

Femeile cu SOP suferă adesea de probleme cosmetice, cum ar fi hirsutismul sau căderea părului din cauza creșterii androgenilor. În timp ce androgenii duc la îngroșarea părului vellus pe față, produc efectul opus asupra părului principal. Dr. Robert Ochsenkühn, München, a recomandat antiandrogeni precum acetat de ciproteronă pentru tratarea acestor simptome.

Progestinele cresc globulina care leagă hormonul sexual și determină astfel o reducere a androgenilor disponibili gratuit. Un efect suplimentar poate fi obținut prin combinația cu etinilestradiol (EE). Potrivit lui Ochsenkühn, până la 90% succesul terapiei poate fi obținut prin prescrierea unui contraceptiv oral, cum ar fi Diane®35. Se pot utiliza și contraceptive care conțin alte gestagene, cum ar fi dienogestul în Valette® sau drospirenona în Yasmin® și Petibelle®. Cu toate acestea, contraceptivele orale trebuie luate timp de câteva luni, deoarece antiandrogenii pot avea efect numai în timpul fazei de creștere a părului.

---