Fenotipuri de; astm persistent sever; adult - Revista medicală elvețiană
rezumat
Astmul se prezintă în moduri foarte diferite, în funcție de individ. Printre cei care suferă de o formă persistentă severă, există, de asemenea, diferite fenotipuri care sunt importante de recunoscut, atât pentru înțelegerea bolii, cât și pentru tratamentul acesteia. În această revizuire, vom examina astfel caracteristicile astmului rezistent la corticosteroizi, astmul profesional, astmul indus de aspirină și în cele din urmă asocierea astm-obezitate.
Introducere
Prevalența astmului a crescut în ultimii patruzeci de ani în țările industrializate, ajungând la o prevalență de 6,9% la adulții din Elveția (studiu SAPALDIA în 1991: procent de răspunsuri pozitive la întrebarea: „ai sau ai avut astm în viața ta? și acest diagnostic a fost confirmat de un medic? ”). Aproximativ 5% dintre pacienții cu astm suferă de o formă severă și persistentă în ciuda utilizării corecte a corticosteroizilor inhalatori și a β-agoniștilor cu acțiune îndelungată (LABA). Tabelul 1 indică, conform Societății Toracice Americane (ATS), definiția astmului sever și refractar, pe baza unei combinații de criterii clinice majore și minore. 1 Acești pacienți cu o formă severă de astm au un risc semnificativ mai mare de spitalizare (risc x 20) și consultație de urgență (risc x 15) comparativ cu alți astmatici.
Fenotipul este ansamblul caracteristicilor aparente ale unui individ care rezultă din interacțiunea dintre factorii genetici, epigenetici și de mediu. Deși astăzi există o distincție clară între astmul atopic și astmul intrinsec, 2 există, de asemenea, o diversitate fenotipică semnificativă a astmaticilor, în funcție de diferiți factori, cum ar fi severitatea bolii, natura inflamației bronșice, răspunsul la tratament. 3 Au fost astfel stabilite mai multe grupuri fenotipice în conformitate cu criterii generale sau clinice (Tabelul 2). În această revizuire, vom descrie mai întâi diferitele caracteristici clinice ale astmului persistent sever. Vom analiza apoi patru fenotipuri care, în funcție de caz, pot fi asociate cu astm sever persistent. Figura 1 prezintă suprapunerile posibile ale acestor fenotipuri diferite.
Astmul persistent sever ca fenotip
În studiul ENFUMOSA (Rețeaua europeană pentru înțelegerea mecanismelor astmului sever), 4 definiția astmului sever se bazează pe prezența tratamentului cu corticosteroizi inhalatori cu doze mari și prezența uneia sau mai multor exacerbări în ultimul an. Grupul de astm sever este apoi comparat cu un grup de pacienți cu corticosteroizi inhalatori cu doză mică, fără exacerbări în cursul anului precedent. În acest studiu, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește vârsta sau durata astmului bronșic între fiecare grup. Sexul, pe de altă parte, pare să joace un rol în severitatea astmului, cu peste 80% dintre femeile din grupul sever (cota de raport: 2,69). În același grup, funcția ventilatorie este mai mică și atopia este mai mică (IgE specifice și teste cutanate), fără nicio diferență în nivelul eozinofilelor din sânge. În istorie, femeile din grupul sever raportează o sensibilitate mai mare la aspirină și AINS (probabilitate: 5,12), prezența unui episod anterior de sinuzită (probabilitate: 3,92) și prezența simptomelor legate de menstruație (probabilitate: 3,3 ). IMC-ul lor a fost semnificativ mai mare decât cel al femeilor din grupul controlat cu astm (p. 18)
Rezistența la astm și corticosteroizi
Mecanismul de acțiune al glucocorticoizilor la nivel molecular
GC, după ce trece prin membrana citoplasmatică, se leagă de receptorul său citoplasmatic. Complexul receptor-glucocorticoid (RGC) migrează apoi în nucleu unde poate inhiba acțiunea factorilor de transcripție precum AP-1 și NF-kB. Această inhibiție este importantă deoarece AP-1 și NF-kB stimulează sinteza marii majorități a citokinelor pro-inflamatorii (IL-1b, TNF-a, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, GM -CSF.), Dar și molecule de aderență pe suprafața celulelor. CGR se poate lega, de asemenea, de ADN, având, în funcție de caz, o acțiune negativă directă asupra transcrierii genelor pro-inflamatorii sau o acțiune pozitivă asupra transcrierii genelor antiinflamatoare. 5
Mecanisme de rezistență la corticosteroizi
Fiziopatologia rezistenței la corticosteroizi este complexă. Posibilele anomalii biologice sunt numeroase: scăderea numărului de receptori GC, scădere a afinității receptorilor pentru liganzii acestora, scădere a capacității RGC de a se lega de ADN, creștere a factorilor de transcripție proinflamatori precum 'AP-1 care concurează cu CGR pentru legarea ADN-ului. 5
Un studiu publicat în Thorax în 1998 a demonstrat că rezistența la corticosteroizi este variabilă în timp. 7 Prin urmare, un pacient care este rezistent la un moment dat poate deveni susceptibil șase luni mai târziu. Același studiu a arătat importanța menținerii tratamentului pe o perioadă de paisprezece zile, unii pacienți rezistenți după prima săptămână de tratament (prednison 40 mg/zi) devin sensibili la două săptămâni.
Tratamentul astmului rezistent la corticosteroizi sau dependent de corticosteroizi este deosebit de dificil din cauza lipsei de alternative terapeutice. Moleculele disponibile (de exemplu, metotrexat, ciclosporină) sunt adesea ineficiente și sunt în general împovărate cu efecte secundare semnificative. În cazul astmului alergic cu IgE seric moderat crescut, trebuie luat în considerare tratamentul cu omalizumab (anticorp anti-IgE). 8 În toate cazurile, managementul ar trebui să aibă loc în colaborare cu un specialist.