Fibroza chistică - simptome, diagnostic, terapie Lista Galbenă
Fibroza chistică, cunoscută și sub numele de fibroză chistică, este cea mai frecventă boală multisistemică moștenită autozomală recesivă din Germania. Un defect genetic mărește vâscozitatea secrețiilor din diferite celule ale glandei.
fibroza chistica, CF
definiție
Fibroza chistică este cea mai frecventă boală multisistemică moștenită autosomală recesivă care reduce viața. Afectează în principal plămânii și pancreasul. Dar tractul respirator superior, ficatul, intestinele și organele genitale pot fi, de asemenea, afectate de boală.
Epidemiologie
Incidența bolii este în jur de 1: 3.300 la 1: 4.800 nou-născuți. Prevalența în Germania este estimată la 6.000-7.000 de pacienți. Proporția pacienților adulți cu fibroză chistică în Germania este de aproximativ 51%.
cauzele
Fibroza chistică este cea mai frecventă boală multisistemică moștenită autozomală recesivă în Germania. Frații au un risc de 25% de fibroză chistică datorită moștenirii autozomale recesive.
Boala se bazează pe o întrerupere a proteinei regulatorului conductanței transmembranare a fibrozei chistice (CFTR), un canal de clorură în glandele exocrine. Gena CFTR se află pe brațul lung al cromozomului 7.
În Germania, mutația F508del este de departe cea mai comună mutație. Trebuie remarcat faptul că prezența diferitelor mutații depinde de originea etnică a pacientului.
Cauza manifestării individuale a bolii este funcția reziduală determinată genetic a proteinei CFTR și sensibilitatea diferită a organelor.
Patogenie
Defectul funcțional al proteinei CFTR afectează toate glandele excretoare și duce la scăderea secreției de coridă, creșterea absorbției de sodiu prin canalele de sodiu epiteliale și, prin deshidratare, la secreție dură. Căile respiratorii superioare și plămânii sunt cel mai afectați de această afecțiune. Pe celulele epiteliale respiratorii se formează un mucus vâscos, care cu greu poate fi transportat, iar căile respiratorii sunt tot mai înguste. Clearance-ul mucociliar este împiedicat de mucusul gros. Acest lucru duce la o colonizare cu germeni patogeni, cum ar fi viruși sau infecții bacteriene (secundare).
Afectarea pulmonară progresivă a bolii se caracterizează prin inflamație bacteriană endobronșică, exacerbări ale infecției și modificări ale structurii pulmonare.
Fibroza chistică poate duce, de asemenea, la dezvoltarea diabetului zaharat, care este cauzată de o combinație de rezistență la insulină și scăderea secreției de insulină.
Simptome
Boala fibroza chistică cuprinde un spectru larg de manifestări clinice. Acesta variază de la nou-născuții asimptomatici la pacienții cu insuficiență pancreatică exocrină și boli pulmonare cronice progresive.
Consecințele bolii sunt obstrucțiile, inflamațiile și infecțiile (în special ale plămânilor și ale căilor respiratorii superioare), cu restructurarea ulterioară și pierderea funcției organelor afectate.
Pacienții au de obicei insuficiență pancreatică exocrină, care se manifestă de obicei în primul an de viață. Pacienții suferă de scaune voluminoase, grase, strălucitoare, cu miros urât, plângeri abdominale și lipsă de vitamine și oligoelemente liposolubile. Pacienții prezintă un risc crescut de pancreatită recurentă și/sau cronică.
Manifestarea sinopulmonară a bolii este foarte individuală. Merge mână în mână cu apariția tusei, a zgomotelor șuierătoare și a degetelor de toiag. Apar infecții pulmonare recurente. În plus, se dezvoltă bronșiectazii. Apariția rinosinuzitei cronice bilaterale cu și fără polipi nazali, care începe deja în copilărie, este tipică.
Meconiul ileus poate apărea la nou-născuți. Secrețiile intestinale dure pot duce la un ileus (ileu de obstrucție).
Alte indicații clinice ale prezenței fibrozei chistice sunt alcaloza hipocloremică fără vărsături (sindromul pierderii de sare), afecțiunile hepatice cronice, cum ar fi steatoza, fibroza hepatică până la ciroza hepatică biliară secundară. Icterul neonatal prelungit și azoospermia obstructivă indică, de asemenea, prezența fibrozei chistice.
Copiii afectați prezintă un debut întârziat al pubertății. 99% dintre pacienții cu fibroză chistică de sex masculin sunt infertili. Femeile cu fibroză chistică au de obicei fertilitate scăzută.
Pacienții pot i.a. dezvolta osteoporoza din cauza deficitului de vitamina D, care de obicei poate duce la fracturi ale coastei si ale corpului vertebral.
Diagnostic
Diagnosticul se face cu ajutorul a cel puțin unei indicații clinice și/sau a anamnezei unui frate cu fibroză chistică și/sau un screening pozitiv la nou-născut, precum și dovezi ale unei disfuncții CFTR.
Screening pentru nou-născuți
În Germania, există un screening general pentru nou-născut pentru fibroza chistică din 2016. Acest lucru se efectuează cu ajutorul unei probe de sânge de o singură dată, cu un nivel ridicat de sensibilitate și specificitate. Screeningul include determinarea tripsinei imunoreactive (IRT), a proteinelor asociate pancreasului (PAP) și a unui test genetic pentru cele mai frecvente mutații CFTR.
Un screening neremarcabil face ca diagnosticul fibrozei chistice să fie puțin probabil, dar nu îl exclude 100%.
Diagnostic de confirmare
O defecțiune CFTR este dovedită cu ajutorul diagnosticării confirmării. Ca parte a acestui fapt, dovezile funcționale ale defectului CFTR se efectuează utilizând un test de transpirație, teste genetice moleculare și, în cazuri individuale, o examinare utilizând metode electrofiziologice.
Testul transpirației
Testul transpirației este prima alegere. Poate fi realizat din a 3-a zi de viață, dar în mod ideal din a 14-a zi de viață. Alte cerințe pentru test sunt o greutate corporală> 3000g și o vârstă postmenstruală> 36. Săptămâna sarcinii.
Testul transpirației este considerat pozitiv în cazul valorilor crescute ale clorurii în transpirație (> 60mmol/l) în cel puțin două măsurători independente. Dacă testul transpirației este pozitiv, ar trebui efectuată o examinare genetică moleculară și consiliere genetică a familiei pentru a confirma diagnosticul.
Studiu genetic molecular
Metoda celei de-a doua alegeri este genetica moleculară.Sunt cunoscute aproximativ 306 mutații cauzatoare de boli. Spectrul mutațional utilizat în screening-ul nou-născutului acoperă 95,5% din mutațiile înregistrate în Germania. Trebuie remarcat faptul că mutațiile prezente depind de originea etnică a pacientului.
Metode de investigare electrofiziologică
În cazuri individuale, examinările electrofiziologice (măsurarea curentului de scurtcircuit intestinal pe biopsiile mucoasei rectale și/sau măsurarea diferenței de potențial nazal) pot ajuta dacă testul transpirației și genetica moleculară nu oferă nicio informație clară.
De la vârsta de 10 ani, trebuie efectuat un screening anual utilizând un test oral de toleranță la glucoză pentru a detecta dezvoltarea diabetului zaharat.
Un diagnostic al scaunului înregistrează prezența insuficienței pancreatice exocrine.
terapie
În prezent, nu este disponibilă o terapie cauzală pentru fibroza chistică.
Terapia insuficienței pancreatice
Insuficiența pancreatică exocrină necesită terapie de înlocuire pe tot parcursul vieții cu enzime pancreatice și o dietă bogată în calorii și bogată în grăsimi, cu 110-220% din aportul energetic zilnic recomandat persoanelor sănătoase. În plus, vitaminele și oligoelementele liposolubile trebuie înlocuite. Pentru a putea obține o doză optimă de suplimentare cu vitamine, vitaminele liposolubile (vitaminele A, D, E) și INR (vitamina K) trebuie măsurate cel puțin o dată pe an.
În plus, ar trebui oferite sfaturi nutriționale adecvate vârstei și instruire pentru mediu pentru o dezvoltare normală, adecvată vârstei. În prezența insuficienței pancreatice endocrine este indicată terapia cu insulină.
Terapia afectării pulmonare
Scopurile terapeutice ale implicării pulmonare sunt îmbunătățirea clearance-ului mucociliar prin terapie respiratorie activă, exerciții fizice, terapii secretolitice și prevenirea sau suprimarea inflamației cronice bacteriene prin terapii cu antibiotice.
Ca parte a terapiei respiratorii, pacienții învață tehnici pentru inhalare, tuse eficientă și secreție și mobilizare toracică.
Secretoliza poate fi efectuată, de exemplu, cu medicamente eficiente din punct de vedere osmotic prin inhalarea umedă a soluției saline hipertonice și prin inhalarea pulberii uscate de manitol. Acest lucru reduce în mod eficient exacerbarea infecției și îmbunătățește FEV1.
Infecțiile endobronșice bacteriene apar în special cu Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae și Pseudomonas aeruginosa.
Exacerbările infecțioase se caracterizează prin tuse crescută, spută și o deteriorare a funcției pulmonare, posibil cu modificări de laborator însoțitoare. Acestea trebuie tratate cu antibiotice timp de 14-21 de zile, în conformitate cu rezistența lor. Conform ghidului S3 din 2013, piperacilina, ceftazidima, meropenemul, tobramicina, ciprofloxacina și colistina sunt recomandate ca primă alegere. Alternativ, pot fi utilizate cefepimă, getamicină, amikacină, aztreonam, fosfomicină și doripenem.
Se recomandă efectuarea în mod regulat a unor examinări microbiologice folosind tampoane de gât/spută pentru a detecta colonizarea bacteriană, de exemplu cu Pseudomonas aeruginosa, astfel încât terapia de eradicare să poată fi efectuată într-un stadiu incipient.
prognoză
Datorită diagnosticului și terapiei optimizate, speranța de viață a pacienților a crescut acum la aproximativ 40 - 45 de ani. Caracteristicile individuale ale bolii și morbiditatea și mortalitatea asociate, care sunt cauzate în special de afectarea pulmonară, depind, de asemenea, de mediul socio-economic al pacientului și de alte gene modificatoare ale bolii. Cea mai importantă cauză de deces pentru cei afectați este boala pulmonară cronică progresivă.
Cel mai important factor de prognostic este capacitatea forțată de o secundă (FEV1). Pierderea funcției pulmonare este deosebit de pronunțată la o vârstă fragedă.
O infecție (cronică) cu Pseudomonas aeruginosa duce, de asemenea, la o scădere a funcției pulmonare și are astfel un efect direct asupra probabilității de supraviețuire a pacientului.
profilaxie
În prezent, nu se cunosc măsuri preventive pentru fibroza chistică. Dacă există antecedente familiale de fibroză chistică, un centru de consiliere genetică umană poate fi vizitat pentru a calcula riscul transmiterii bolii copiilor.