Fibroza pulmonară idiopatică - simptome, diagnostic, terapie Lista Galbenă

Fibroza pulmonară idiopatică este o pneumonie cronică, progresivă, fibroasă, interstițială de cauză necunoscută. Se produce remodelarea țesutului conjunctiv al țesutului interstițial.

Fibroza pulmonară idiopatică: prezentare generală

Fibroză pulmonară idiopatică, fibroză pulmonară idiopatică/FPI, alveolită fibroasă criptogenă/CFA

definiție

Fibroza pulmonară idiopatică (FPI) este o pneumonie interstițială cronică, progresivă, fibroasă, de cauză necunoscută. Împreună cu sarcoidul, alveolita alergică exogenă și numeroase fibroze pulmonare secundare, aparține bolilor pulmonare interstițiale (ILE). Boala pulmonară interstițială (ILD), un grup distinct eterogen de boli ale parenchimului pulmonar dificil de clasificat.

Fibroza pulmonară idiopatică se caracterizează prin tiparul histopatologic și/sau radiologic al pneumoniei interstițiale comune (UIP). Cu toate acestea, acest tipar apare și în alte fibroze pulmonare - diagnosticul „fibroză pulmonară idiopatică” este, prin urmare, în primul rând un diagnostic de excludere.

Epidemiologie

În funcție de studiul de bază, între 2 și 29 din 100.000 de persoane sunt diagnosticate cu fibroză pulmonară idiopatică. Bărbații sunt afectați puțin mai des decât femeile. Riscul de a dezvolta fibroză pulmonară idiopatică crește odată cu înaintarea în vârstă. Între vârstele de 60 și 70 de ani, prevalența fibrozei pulmonare idiopatice crește la 150 până la 250 la 100.000 de persoane. Fibroza pulmonară idiopatică reprezintă aproximativ jumătate din toate bolile cu tabloul clinic al fibrozei pulmonare. Există mai mult de 100 de cauze diferite pentru celelalte forme de fibroză pulmonară, inclusiv poluanți (de exemplu azbest, praf de cuarț), radiații (de exemplu, de la radioterapie), medicamente (de exemplu, bleomicină, busulfan, nitrofurani, carbamazepină), boli reumatice sau alte boli precum sarcoidoza sau amiloidoza.

cauzele

Nu a fost stabilită etiologia fibrozei pulmonare idiopatice. Acumularea familială a bolii poate fi observată în aproximativ 5% din cazurile de fibroză pulmonară idiopatică. Această observație sugerează că cel puțin în aceste cazuri există o dispoziție genetică pentru boală. Pacienții suspectați de predispoziție genetică se îmbolnăvesc de obicei la o vârstă mult mai tânără decât ceilalți pacienți. Forma familială poate fi cauzată de mutații ale genelor care codifică proteinele surfactante sau telomeraza.

Fumatul este considerat singurul factor de risc dovedit pentru dezvoltarea fibrozei pulmonare idiopatice. Fumătorii și foștii fumători au aproximativ două ori mai multe șanse de a dezvolta fibroză pulmonară idiopatică decât cei care nu fumează niciodată. Cu toate acestea, aproximativ o treime dintre pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică nu au fumat niciodată.

Se discută, de asemenea, următorii factori de risc pentru fibroza pulmonară idiopatică:

Poluanți atmosferici (de exemplu, praf de lemn sau metal)
Infecții virale repetate
Reflux gastroesofagian.

Patogenie

Ca urmare a unor cauze necunoscute, celulele epiteliale alveolare de tip I (AEC), care acoperă alveolele și reglează semnificativ schimbul de gaze și lichide din plămâni, sunt distruse. Declinul epiteliului este asociat cu procese inflamatorii, care probabil duc la vindecarea anormală a rănilor cu o creștere a fibroblastelor și depunerea patologică a colagenului. Există fibroză progresivă (cicatrizare) a țesutului pulmonar funcțional și, prin urmare, o restricție crescândă în schimbul de gaze. Etapa finală a procesului cicatricial este plămânul cu fagure de miere. Se caracterizează prin alveole micșorate și cicatrizate, cu pereți groși și emfizem secundar datorită extinderii spațiilor de aer rămase.

Pierderea crescândă a volumului pulmonar funcțional, măsurată ca capacitate vitală forțată (FVC), poate fi observată în măsurători seriale. Pierderea anuală a FVC la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică este cuprinsă între 150-250 ml. Pentru comparație: la persoanele sănătoase, pierderea anuală de FVC legată de vârstă este de aproximativ 25-50 ml.

Emfizemul pulmonar și hipertensiunea pulmonară cu cor pulmonale se pot dezvolta ca urmare a fibrozei pulmonare idiopatice.

Simptome

Principalele simptome ale fibrozei pulmonare idiopatice sunt o tuse cronică, în cea mai mare parte uscată, care poate deveni mai puternică odată cu efortul și dispneea, care apare în stadiile incipiente doar la efort și mai târziu și în repaus. Aproximativ jumătate dintre pacienți au unghii de sticlă de ceas și degete de toiag. În stadii avansate, pacienții suferă de epuizare și pierdere în greutate (cașexie pulmonară). În etapele mai avansate, pot apărea și simptome ale insuficienței cardiace drepte, cum ar fi edem la nivelul picioarelor, puls venos jugular, hepatomegalie, ascită, gastrită congestivă și cianoză periferică.

Diagnostic

Diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice este în esență un diagnostic de excludere. Se consideră confirmat dacă toate celelalte cauze posibile ale bolii pulmonare interstițiale pot fi excluse și tomografia computerizată de înaltă rezoluție (High Resolution CT [HRCT]) prezintă un model clar în fagure de pneumonie interstițială uzuală (UIP) și/sau histopatologia este pozitiv este.

Pentru a salva pacientul de a lua probe invazive pentru histopatologie, trebuie efectuată mai întâi o HRCT dacă există o suspiciune rezonabilă de fibroză pulmonară idiopatică după istoric și examinare fizică. Rezultatul HRCT constituie baza diviziunii în categorii de diagnostic și a abordării ulterioare sistematice, diagnostice.

Istoricul medical și examenul fizic

În anamneză, pacientul trebuie întrebat în mod specific despre existența cauzelor și a factorilor de risc pentru fibroza pulmonară secundară, cum ar fi: B. boli anterioare, medicația pacientului, posibilă poluare a mediului la domiciliu, la locul de muncă sau în timpul liber.

Simptomele descrise mai sus sunt tipice, dar nu specifice pentru fibroza pulmonară idiopatică. În timpul examinării fizice, trebuie respectate următoarele caracteristici ale fibrozei pulmonare idiopatice:

Restricționarea inspirației profunde
limitele pulmonare ridicate în timpul percuției
un zăngănit bazal pe ambele părți, similar cu deschiderea unui dispozitiv de fixare cu velcro, așa-numita sclerosifonie („crăpături de velcro”).

CT de înaltă rezoluție și categorii de diagnostic

Un CT de înaltă rezoluție (HRCT) este mult superior unei CT simple în diagnosticarea fibrozei pulmonare idiopatice și este, de obicei, la egalitate cu un examen histopatologic, astfel încât descoperirile HRCT formează în prezent baza pentru proceduri diagnostice ulterioare în caz de suspiciune de fibroză pulmonară idiopatică.

Categorii de diagnostic

Pentru o abordare sistematică și diagnostică a fibrozei pulmonare idiopatice, ghidul internațional din 2018 pentru diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice a introdus patru categorii de diagnostic: UIP, UIP probabil, UIP ambiguu și diagnostice alternative:

Procedură de diagnostic suplimentară

Dacă modelul HRCT UIP este clar, ghidul din 2018 recomandă excluderea serologică a bolilor țesutului conjunctiv pentru a confirma diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice. Cu toate acestea, ea sfătuiește în mod expres împotriva altor examinări stresante, cum ar fi analiza celulară după spălarea bronhoalveolară (BAL), biopsia pulmonară chirurgicală (SLB), biopsia pulmonară transbronșică [biopsia pulmonară transbronșică, TBBx]) și/sau criobiopsia pulmonară [criobiopsia pulmonară]).
Cu cele trei categorii de diagnostic mai puțin clare, totuși, ghidul oferă o recomandare condiționată pentru un BAL și/sau un SLB, deoarece acestea pot fi utile pentru diagnosticul diferențial al altor ILD. Ghidul nu face o recomandare clară pentru TBBx și pentru criobiopsia pulmonară.

Diagnostice diferențiale pentru fibroza pulmonară idiopatică

Diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice este în cele din urmă un diagnostic de excludere. Diagnosticul diferențial de mai jos trebuie verificat și exclus.

Sarcoid
Alveolită alergică exogenă
Fibroză pulmonară secundară (> 100 de cauze posibile)
Colagenoze (de exemplu, sclerodermie).

Gradele de severitate ale fibrozei pulmonare idiopatice

Fibroza pulmonară idiopatică este împărțită în forme ușoare, moderate și severe, luând în considerare tabloul clinic, pierderea funcției, tabloul radiologic și comorbiditățile. Cu toate acestea, această clasificare a fost până acum responsabilitatea medicului curant. Nu există încă criterii obiective și obligatorii pentru aceasta, deși clasificarea severității este importantă pentru terapia ulterioară, cum ar fi B. aprobarea pirfenidonei pentru formele ușoare și moderate de fibroză pulmonară idiopatică.

Severitate: Determinarea dispneei

Există o corelație între amploarea dispneei pacientului, calitatea vieții și mortalitatea.

Măsurarea dispneei se efectuează în principal prin interogarea pacientului de ex. B. cu următoarele chestionare:

Scala dispneei MRC (Medical Research Council)
Indicele de dispnee de bază
Măsurarea calității vieții (QoL) cu chestionare privind problemele respiratorii
scara Borg
chestionarul privind respirația scurtă a Universității din California San Diego (UCSD SOBQ)
Chestionar respirator St George (SGRQ).

O creștere a dispneei în timp s-a dovedit a fi un predictor negativ al supraviețuirii.

Severitate: evaluarea funcției pulmonare

Valoarea inițială a capacității vitale forțate (FVC) are o valoare informativă redusă în ceea ce privește prognosticul pacientului. O valoare predictivă mai fiabilă pentru supraviețuire pare a fi valoarea inițială a capacității de difuzie pentru monoxid de carbon (DLCO). Se spune că un prag de aproximativ 40% din valoarea țintă DLCO este asociat cu un risc crescut de mortalitate. Capacitatea pulmonară totală (TLC) și diferența de oxigen alveolo-arterial (P (A-a) O2) sunt, de asemenea, discutate ca predictori de prognostic.
Cu toate acestea, în practica clinică de rutină, modificările acestor parametri fiziologici pe parcursul bolii sunt mult mai importante pentru prognosticul pacientului, deoarece oferă informații despre ritmul la care progresează fibroza pulmonară idiopatică.

terapie

Recomandările de terapie din ghidul german S2k Fibroza pulmonară idiopatică au trebuit revizuite fundamental datorită noilor studii de terapie. Noile recomandări de terapie au fost făcute conform ghidului S2k Fibroză pulmonară idiopatică - Actualizare
terapie medicamentoasă publicată în 2017.

În recomandările terapeutice revizuite, numeroase medicamente și combinații de medicamente utilizate anterior au fost clasificate ca fiind inadecvate sau inadecvate pentru tratamentul fibrozei pulmonare idiopatice.

Conform actualizării din 2017, următoarele medicamente și combinații de medicamente nu sunt adecvate (gradul de recomandare A și nivelul de evidență 1-b) pentru tratamentul fibrozei pulmonare idiopatice: tripla terapie constând din prednisolonă, azatioprină și acetilcisteină; Anticoagulare cu antagoniști ai vitaminei K; Imatinib, ambrisentan, bosentan, macitentan. Recenziile negative ale inhibitorului fosfodiesterazei 5 sildenafil și monoterapiei cu acetilcisteină sunt mai puțin clare (gradul de recomandare B, nivel de evidență 2-b).

Pirfenidonă și nintedanib

Pirfenidona și nintedanibul sunt singurele ingrediente active pe care actualizarea ghidului din 2017 le-a evaluat pozitiv și în mod expres recomandate pentru tratamentul fibrozei pulmonare idiopatice. Ambele ingrediente active au un efect antifibrotic și antiinflamator. Pirfenidona este aprobată pentru tratamentul formelor ușoare până la moderate, nintendanib pentru toate gradele de severitate
fibroza pulmonară idiopatică. Efectele pirfenidonei și nintandanibului sunt similare: pacienții prezintă o scădere mai lentă a capacității vitale și rezultate mai bune la testul de mers pe jos de 6 minute. Riscul de deces al pacientului scade. Efectele secundare ale nintendanibului și pirfenidonei includ în principal greață, pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate. Pirfenidona poate provoca, de asemenea, erupții cutanate și fotosensibilizare, în timp ce administrarea de nintendanib este mai probabil să provoace diaree.

Măsuri terapeutice suplimentare

În plus față de terapia farmacologică, sunt posibile următoarele măsuri și ar trebui luate în considerare în cazuri individuale:

prognoză

Fibroza pulmonară idiopatică duce adesea la moarte în termen de doi până la patru ani de la diagnostic. Rata de supraviețuire pe cinci ani este cuprinsă între 20 și 40%. Timpul mediu de supraviețuire după un transplant pulmonar este cuprins între 5 și 10 ani.

Prognosticul slab și pierderea crescândă a calității vieții din cauza dispneei și performanței slabe reprezintă o povară psihologică semnificativă pentru pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică. Prin urmare, este foarte important ca pacientului să i se ofere sprijin psihosocial.

profilaxie

Deoarece nu se cunoaște cauza fibrozei pulmonare idiopatice, boala nu poate fi prevenită în mod specific. Cu toate acestea, abstinența de la fumat este recomandată în orice caz.