Formular medical Boul

3 Lista și descrierea problemelor dvs. ușoară moderată severă Exemplu: cefalee x 1. 2. 3. 4. A avut un eveniment sau ceva o modificare sau v-a influențat starea de sănătate? Vă rugăm să scrieți numele medicilor și terapeuților în medicină alternativă care v-au tratat în trecut: Nume Loc Profesia/Specialitate Date de tratament De la P.V.P. Scrieți numele psihiatrilor, psihologilor și psihoterapeuților care v-au tratat în trecut. Nume Loc Profesie/specialitate de la datele tratamentului până la

formular

Spitalizări. Nici unul Motive pentru spitalizare Date Medicamente, cu sau fără prescripție medicală (adăugați o pagină dacă este necesar): Denumire Doză sau cantitate pe zi (adică 50 mg comprimate de două ori pe zi) Data începerii Data finalizării Lista vitaminelor, suplimentelor sau remediilor pe care le luați (adăugați pagină dacă este necesar): Nume Marcă Dozaj sau cantitate pe zi Data începerii Data finalizării

Lista alergiilor sau intoleranțelor la medicamente, suplimente, alimente sau sensibilități de mediu pe care le aveți: 7 Denumire Tip de reacție De când ați luat AINS (Advil, Aleve etc.) în mod regulat sau prelungit (Advil, Aleve etc.) .) Motrin, aspirină? Da Nu Ați luat Tylenol în mod regulat sau mult timp? Da Nu Ați luat antiacide în mod regulat sau mult timp (Tagamet, Zantac, Pantoloc etc.) Da Tratamente antibiotice frecvente (> 3 ori/an) Da Nu Tratamente antibiotice pe termen lung (> 3 luni) Da Nu Utilizarea steroizilor (prednison, inhalator alergic) în trecut Da Nu Utilizarea contraceptivelor orale Da Nu Antecedente familiale: (inclusiv cancer, boli cardiovasculare, diabet, hipertensiune, colesterol ridicat, depresie, boli ereditare, astm, eczeme, psoriazis, autoimun, iritabil colon, scleroză multiplă, Parkinson) Părinți/copii Boală/Problemă de sănătate Vârsta la diagnostic Mama Tată Vârsta (dacă este încă în viață) Decedat Frate Sora Copil Bunic matern Bunica maternă Bunica mare-mamă Bunica paternă Mătușile Unchi Unii Ce activități fizice aveți săptămânal? Activitate De câte ori pe săptămână? Pentru câte minute?