Forumul medical elvețian - „Congelarea socială a ouălor”
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08391
Publicare: 23 octombrie 2019
Forumul elvețian Med. 2019; 19 (4344): 709-712
Prof. Dr. med. Bruno Imthurn a; Dr. med. Katharina Schiessl b, lector clinic
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
o clinică de endocrinologie a reproducerii, Spitalul Universitar din Zurich; b Frauenpraxis55, Zurich
„Congelarea socială a ouălor”, adică crearea unei rezerve de ouă din motive non-medicale, poate compensa scăderea abruptă a fertilității legată de vârstă, dacă este planificată la timp. Cererea crește brusc în țările industrializate. Motivele pentru aceasta sunt schimbările sociale și culturale cu speranța de viață crescută și introducerea vitrificării ca metodă de crioconservare.
introducere
Cu o „congelare socială a ouălor” în timp util, o femeie poate compensa reducerea dramatică a fertilității legată de vârstă, care începe de la vârsta de 35 de ani. Această scădere este cauzată de scăderea numărului și calității celulelor ouă. Dacă este necesar, mai târziu, ea poate cădea înapoi pe celulele ouă crioconservate și, în ciuda vârstei mai înaintate, se așteaptă la aceleași șanse de succes ca atunci când celulele ouă au fost înghețate.
De câțiva ani, cererea de crioconservare electivă a ovocitelor mature, nefertilizate (Fig. 1) crește continuu din motive non-medicale, nu numai la centrul nostru de fertilitate din SUA, ci și în lumea dezvoltată. Deoarece nu există încă registre fiabile pentru acest lucru, dezvoltarea poate diferi geografic. Motivele răspândirii crescânde a „înghețării sociale” sunt multiple, cele mai importante sunt:
ecran complet Ilustrația 1: Oocite mature, fertile (diametru 0,1 mm) cu primul corp polar în spațiul perivitelinic, înconjurat de zona pelucidă și unele celule granuloase (Dr. M. Xie, Fertility Center USZ).
1. Speranța de viață și schimbările sociale:
În ultima sută de ani, speranța de viață a unei femei a crescut de la 50 la peste 80 de ani. Planurile de viață - și în ceea ce privește îndeplinirea dorinței de a avea copii - s-au schimbat semnificativ. Alegerea unui partener la o dată ulterioară, formare mai bună și oportunități de carieră, capacitatea de a controla propria fertilitate și, în general, intrarea ulterioară la vârsta adultă amână împlinirea dorinței de a avea copii din ce în ce mai mulți ani peste 35 de ani, adică o perioadă în care fertilitatea femeilor este dramatic rapidă. scade la aproape zero în decurs de 10 ani.
Metoda de crioconservare a vitrificării este disponibilă de câțiva ani. Atunci când se utilizează tehnologii mai vechi, congelarea celulelor ovuloase nefertilizate nu a fost foarte promițătoare. Multe ovocite nu mai erau capabile de fertilizare după decongelare. În plus, un risc crescut de malformații a fost temut din cauza modificărilor cromozomiale. Acest lucru sa schimbat odată cu vitrificarea (geamurile), înghețarea ultra-rapidă (Fig. 2). Cu această tehnologie, putem acum - în mâini cu experiență - să presupunem că șansele de sarcină sunt aceleași și riscul de malformații la copii este probabil același, deși numărul este încă limitat, ca atunci când se utilizează celule de ou proaspete [1].
ecran complet Figura 2: Oocite în soluție antigel pe suport imediat înainte de vitrificare (Dr. M. Xie, Fertility Center USZ).
dezvoltare
Termenul „înghețare socială” a fost inventat de mass-media. Mai puțin judecător, este mai bine să vorbim despre „congelarea electivă a ouălor” din motive non-medicale. Termenul „înghețare socială” și indicațiile despre stilul de viață și carieră despre care se zvonea inițial pun rapid „înghețarea ouălor” într-o lumină ciudată în rândul publicului larg - și, de asemenea, în rândul multor colegi medicali. În consecință, adversarii „înghețării sociale” au cerut interzicerea, pe care o au urmat unele țări, cum ar fi Franța și Austria. Cu toate acestea, interesul femeilor în cauză a crescut brusc în SUA în ultimii ani. Numărul absolut al femeilor care decid de fapt în favoarea „congelării ouălor” după un briefing sunt ușor de gestionat - dar nu pot fi trecute cu vederea.
„Înghețarea medicală” trebuie distinsă de „înghețarea socială”. În „înghețarea medicală”, spermatozoizii sau celulele ovulelor sunt crioconservate pentru a menține fertilitatea în caz de boală sau înainte de intervenții medicale cu pierderi ireversibile de gameți. Un exemplu tipic de astfel de intervenții sunt chimioterapiile pentru tumorile maligne, care nu numai că duc la distrugerea celulelor tumorale, ci adesea și la distrugerea gametilor sensibili.
„Înghețarea socială” este donarea proprie de ouă și poate înlocui astfel donația clasică de ouă 1 care este obișnuită astăzi - dar este interzisă în Elveția - pentru unele femei. Cu toate acestea, această metodă trebuie luată în considerare în timp util, și anume atunci când un ovulat are încă un număr suficient de ovocite capabile de fertilizare. Acesta este de obicei cazul înainte de 35 de ani. Spre deosebire de tratamentul de donare a ovulelor, viitorul potențial beneficiar își asumă sarcina de stimulare și puncție și nu le delegă altei femei - un aspect etic foarte important. Nu în ultimul rând, genomul ovocitului este al tău și nu al donatorului altcuiva.
indicaţie
Congelarea electivă a ouălor înseamnă compensarea declinului fertilității legat de vârstă. Pentru o șansă bună de succes, este important să înghețați celulele ovulelor într-un moment în care încă se poate obține un număr suficient de ovocite fertilizabile.
Majoritatea femeilor care se înregistrează pentru „înghețarea socială” într-o practică de medicină a reproducerii, inclusiv la centrul de fertilitate USZ, sunt conștiente că fertilitatea lor rămâne stabilă în medie până la vârsta de 35 de ani, dar apoi se schimbă foarte repede în decurs de 10 ani Zero picături. Până de curând, mulți oameni afectați credeau că acest handicap de fertilitate legat de vârstă ar putea fi ușor remediat vizitând un centru de fertilitate. Astăzi, un număr tot mai mare de femei știu că, dacă nu există ovule fertilizabile, este adecvat doar tratamentul pentru donarea de ouă. Se folosesc celule de ou foarte fertile de la tineri donatori. Cu toate acestea, dacă propriile ovocite sunt crioconservate înainte de vârsta de 35 de ani, procesul natural de îmbătrânire a acestor celule de ou poate fi aproape complet oprit în azot lichid la o temperatură de –196 ° C. Acest lucru va menține fertilitatea în momentul înghețului până când va fi dezghețat din nou.
Există multe motive pentru înghețarea propriilor ovocite. La noi sunt doar câteva femei care acordă carierei lor profesionale o prioritate mai mare decât împlinirea dorinței lor de a avea copii. Majoritatea femeilor în vârstă de 30 de ani sunt interesate de înghețarea socială care au întrerupt o relație pe termen lung și care se simt prea tinere pentru a renunța la dorința lor de a avea copii sau care nu și-au găsit încă un partener potrivit.
informație
„Înghețarea socială” este un proces extrem de electiv. De aceea, informațiile anterioare detaliate sunt esențiale. O femeie interesată trebuie să fie informată în detaliu și în mod realist cu privire la proces, oportunități, riscuri, costuri și cerințe legale. Destul de multe femei își imaginează că drumul este mai ușor, mai scurt, mai ieftin, dar cel puțin cu garanția unui copil. De aceea, unele dintre femei decid împotriva opțiunii „Congelarea ouălor” după discuția educativă.
procedură
Practic, procesul de „înghețare socială” corespunde cu cel al terapiei ICSI (injecție intracitoplasmatică a spermei), o variantă a tratamentului de fertilizare in vitro (FIV). Diferența față de terapia ICSI actuală este că, după obținerea ovocitelor, procesul este întrerupt cu crioconservarea lor - adică „pus în așteptare” în sensul cel mai adevărat al cuvântului. Doar atunci când dorința de a avea copii devine actuală și rămâne neîndeplinită (vezi și secțiunea privind cerințele legale) continuă dezghețarea celulelor ovule și o injecție intracitoplasmatică de spermă și transferul embrionului pentru a finaliza terapia ICSI sau „înghețarea socială”.
Investigatie preliminara
Pe lângă efectuarea unui istoric medical, a unui examen ginecologic și a unei ecografii vaginale, investigația preliminară include determinarea rezervei ovariene cu ajutorul FSH, AMH (hormon anti-Müllerian) și AFC (număr de foliculi antrali), precum și o investigație minimă a infecțiilor (screening pentru hepatita B, hepatita C și HIV). O clarificare suplimentară a cavității uterine se efectuează numai în acest moment dacă examenul ecografic vaginal nativ prezintă patologii uterine care exclud o viitoare sarcină sau o fac să pară foarte dificilă.
oportunități
Riscuri
Practic, riscurile „înghețării sociale” nu diferă de terapia FIV/ICSI. Prin urmare, în timpul educației, nu numai pericolele până la crioconservare (cum ar fi sindromul de supra-stimulare care apare și astăzi ocazional și riscul foarte rar de sângerare și infecție), ci și riscurile tratamentului ulterior atunci când sunt utilizate celulele ouă crioconservate. Acestea includ stresul fizic și psihologic al tratamentului, riscurile posibile pentru copii ale terapiei ICSI și riscul crescut de sarcină. Preeclampsia și diabetul gestațional devin mai frecvente odată cu creșterea vârstei materne. Prin urmare, ar trebui sfătuit, mai ales în cazul „înghețării sociale”, să nu amânați dorința de a avea copii în mod inutil. În schimb, ar trebui menționat, de asemenea, că sarcinile după donarea de ovule în sine - spre deosebire de celulele ovule proprii în „înghețare socială” - implică deja un risc crescut de preeclampsie și acest lucru se adaugă la problema vârstei [4].
cheltuieli
Costurile pentru un ciclu de „înghețare socială” finalizat până la crioconservarea ovocitelor nefertilizate se ridică la aproximativ 4.000 CHF. Pentru a putea obține 20-30 celule de ou, trebuie așteptate 2-3 cicluri și, astfel, o sumă de 10.000 CHF sau mai mult. Aceste costuri pot varia de la centru la centru și trebuie să fie suportate chiar de cei afectați, deoarece, la fel ca terapia ICSI, nu reprezintă un beneficiu de asigurare de sănătate în sine. Apoi, există costurile anuale de depozitare. Dacă celulele ouă sunt decongelate și utilizate pentru un ICSI, apar costuri suplimentare de câteva mii de franci.
Cerinte legale
În Elveția, Legea federală privind medicina reproductivă (FMedG) reglementează „înghețarea socială”. Conform Art. 15 alin. 1 FMedG, ovocitele nefertilizate pot fi conservate timp de maximum 10 ani în timpul „înghețării sociale” (Fig. 3). Prin urmare, rareori are sens să crioprezervăm ovulele în Elveția cu mult înainte de 35 de ani - cu excepția cazului în care există un risc crescut de insuficiență ovariană prematură. Deoarece trebuie să se efectueze un ICSI atunci când se utilizează celulele ouă, se aplică și reglementările legale relevante. Un ICSI poate fi utilizat numai dacă „este destinat să depășească infertilitatea unui cuplu” (articolul 5 FMedG). Acest lucru înseamnă că un cuplu poate cădea înapoi în rezerva de ouă numai dacă, în ciuda actului sexual regulat, neprotejat, nu a avut loc nicio sarcină în decurs de 6 (peste 35) până la 12 (sub 35) luni și „alte metode de tratament au eșuat sau sunt inutile” (art. 5). Dar asta este o chestiune firească! Deoarece probabil că nu se va întâmpla ca un cuplu să nu profite în primul rând de oportunitățile unei sarcini spontane, ci să ia direct calea laborioasă a terapiei ICSI.
ecran complet Figura 3: Vedere de sus într-un recipient de stocare umplut cu azot lichid (–196 ° C) și paiete de stocare colorate (Dr. M. Xie, Fertility Center USZ).
Desfășurarea și utilizarea ovocitelor crioconservate
În niciun caz, toate femeile care efectuează înghețarea electivă a ouălor nu vor sau trebuie să-și folosească celulele ovule stocate. Câțiva rămân însărcinați în mod natural. Un studiu din 2016 raportează că doar aproximativ 10% dintre femei își folosesc ovocitele crioconservate pentru sarcină [4]. Nici acest lucru nu este surprinzător, deoarece „înghețarea socială” este o poliță de asigurare pentru fertilitate, iar acoperirea asigurării este destinată unor cazuri excepționale. Cu toate acestea, „înghețarea socială” a fost populară doar de câțiva ani, astfel încât, în studiul menționat mai sus, un număr semnificativ de femei care doresc să-și folosească celulele ovule stocate pot raporta în viitor. În plus, ovocitele neutilizate din ciclurile de înghețare socială ar putea forma un fond pentru tratamentele de donare a ouălor care ar putea fi aprobate și în Elveția în viitor.
perspectivă
Dezvoltarea „înghețării sociale” stă și cade odată cu acceptarea și dezvoltarea socială (compatibilitatea familiei și a muncii), precum și descoperirile din medicina reproductivă asistată. „Înghețarea socială” nu este menită să înlocuiască concepția naturală și cu siguranță să nu suprime sexualitatea. Așa cum femeile au reușit să-și controleze în mod autonom fertilitatea cu pilula și alte contraceptive de zeci de ani, „înghețarea socială” este un pas suplimentar spre autodeterminare pentru femei.
Cel mai important lucru pentru practică
• „Înghețarea socială a ouălor” poate compensa reducerea fertilității legată de vârstă cauzată de scăderea numărului și calității celulelor ouă.
• Cererea de „înghețare socială” crește în întreaga lume.
• Procesul de „înghețare socială” corespunde practic unei terapii ICSI, o variantă a tratamentului de fertilizare in vitro. Spre deosebire de aceasta, procesul este întrerupt după ce ovocitele au fost obținute cu crioconservarea lor și continuat și finalizat doar atunci când dorința de a avea copii nu este îndeplinită.
• Șansele de sarcină atunci când se utilizează ovocite vitrificate sunt la fel de mari ca atunci când se utilizează celule de ou proaspete.
• Pentru o șansă optimă, sunt necesare 2-3 cicluri de stimulare și puncție cu o medie de 10 celule de ou fiecare.
• Oocitele nefertilizate pentru „înghețarea socială” pot rămâne crioconservate în Elveția timp de maximum 10 ani.
• Experiența până în prezent arată că doar o mică parte din femei recurg la ovocitele lor crioconservate.
1 Donarea de ouă este utilizată pentru femeile care doresc să aibă copii și care nu mai au sau nu au celule de ou care pot fi fertilizate.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
Adresa de corespondenta
Prof. Dr. med. Bruno Imthurn
Director clinic și șef al centrului de fertilitate USZ
Clinica de endocrinologie a reproducerii
Spitalul Universitar din Zurich
Frauenklinikstrasse 10
CH-8091 Zürich
bruno.imthurn [at] usz.ch
literatură
1 Comitetele de practică ale Societății Americane de Medicină a Reproducerii; Societatea pentru tehnologia reproducerii asistate. Crioconservarea ovocitelor mature: un ghid. Fertil steril. 2013; 99: 37-43.
2 Steiner AZ, Jukic AM. Impactul vârstei feminine și al nuligravidității asupra fecundității într-o cohortă de vârstă reproductivă mai în vârstă. Fertil steril. 2016; 99: 1584-8.
3 Comitetul de etică al Societății Americane de Medicină a Reproducerii. Tratamentul fertilității atunci când prognosticul este foarte slab sau inutil: un aviz al Comitetului de Etică. Fertil steril. 2019; 111: 659-63.
4 Blázquez A, García D, Rodríguez A, Vassena R, Figueras F, Vernaeve V. Donarea de ovocite este un factor de risc pentru preeclampsie? O revizuire sistematică și meta-analiză. J Assist Reprod Genet. 2016; 33: 855-63.
5 Cobo A, García-Velasco JA, Coello A, Domingo J, Pellicer A, Remohí J. Vitrificarea ovocitelor ca opțiune eficientă pentru conservarea electivă a fertilității. Fertil steril. 2016; 105: 755-64.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/