Forumul medical elvețian - pe scurt

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08277
Publicare: 22 mai 2019
Forumul elvețian Med. 2019; 19 (2122): 345-348

Concentrați-vă pe ... glaucom

- Neuropatie a nervului optic cu pierderea progresivă a axonului și restricții periferice, mai târziu centrale, ale câmpului vizual

- Presiune intraoculară normală: 8–22 mm Hg

- Glaucom cu unghi îngust: unghi îngust sau închis al camerei anterioare cu prezentare în cea mai mare parte acută („ochi roșii”, hipertensiune intraoculară distinctă)

- Glaucom cu unghi larg (unghi deschis): creșterea destul de moderată a presiunii, dar presiunea normală în până la 40% din cazuri, deteriorarea retinei cu o ușoară creștere a presiunii nu se dezvoltă neapărat

- Prevalența glaucomului cu unghi larg: aproximativ 2% la persoanele cu vârsta peste 40 de ani

- Factori de risc pentru glaucom cu unghi larg: vârstă, antecedente familiale, presiune intraoculară, hipertensiune arterială sistemică, diabet, miopie, intervenții chirurgicale vitreoretinale anterioare, culoare neagră a pielii

- Screening: măsurarea presiunii oculare, fundoscopie (în jurul vârstei de 40 de ani, „săpătura papilei”, vezi ilustrațiile), examinarea câmpului vizual

Practic relevant

Lumină (LiGHT) la terapia glaucomului cu unghi larg

În comparație cu terapia topică clasică (prostaglandine, beta-blocante, inhibitori ai carbanhidrazei etc.), au existat dovezi metaanalitice că așa-numita trabeculoplastie laser selectivă, prin promovarea drenajului umorului apos, are un succes comparabil cu cel al medicamentelor topice. În Anglia, pentru prima dată în jur de 360 de pacienți cu glaucom cu unghi larg, în jur de 63 de ani, au fost tratați aleatoriu fie local, fie cu medicamente, fie cu trabeculoplastie cu laser și au fost urmăriți timp de trei ani („Laser în glaucom și hipertensiune oculară” = LiGHT). Intervenția laser primară a permis 75% dintre pacienți să evite în mod constant medicația topică, a obținut valori de presiune intraoculare mai stabile și se spune că a făcut îngrijirea oftalmologică generală mai ieftină. Autorii recomandă trabeculoplastia primară cu laser ca terapie de primă alegere. Un argument principal este, de asemenea, eficacitatea limitată a intervenției chirurgicale cu laser după tratamentul medicamentos anterior. Dacă avantajul costurilor ar exista și într-un model elvețian rămâne de investigat sau de realizat prin proceduri de stabilire a prețurilor.

Denosumab sau bifosfonați ca terapie de primă linie pentru osteoporoză?

Ca o excepție, încă o dată o meta-analiză: o evaluare a zece studii controlate randomizate, cu o comparație directă a denosumab cu bifosfonați, a arătat un efect mai puternic al denosumab asupra densității minerale osoase în coloana lombară, întreg șoldul și gâtul femural. Cu toate acestea, cu excepția unuia dintre cele zece studii, nu s-au găsit efecte diferite asupra ratei fracturilor (12 luni). Nu pare să existe niciun avantaj convingător în comparația limitată pe termen scurt, iar terapia inițială poate fi influențată de preferințele și experiențele personale. Sindromul perfuziei de bifosfonat pe de o parte și efectul de sevraj după denosumab pe de altă parte sunt factori importanți în procesul decizional.

Inhibarea SGLT-2 încetinește progresia nefropatiei diabetice

Transplanturile de organe cu orice preț?

„Pe scurt” s-a preocupat mult timp de problema măsurii în care limitele de acceptare a unui organ donator, care au fost împinse tot mai mult în ultimii ani, ar putea să se răzbune. Această tactică, care este parțial de înțeles din cauza „lipsei de organe” (horribile dictu!), Pare acum să ajungă la o limită importantă în transplantul de rinichi de la donatori care sunt incompatibili cu grupurile de sânge (ABO) sau - în funcție de punctul de vedere - să fi depășit acest lucru. În primii trei ani există riscul de creștere semnificativă a mortalității, un număr crescut de insuficiențe ale organelor și probleme precum reacții de respingere, infecții și sângerări, în ciuda diferitelor metode de desensibilizare. Din al cincilea an converg obiectivele, ceea ce corespunde probabil unei selecții de riscuri relativ bune.

Știri din biologie

Pe urmele efectelor cardiace ale inhibitorilor SGLT-2 - chiar și fără diabet!

La fel ca și cu încetinirea insuficienței renale în cadrul inhibiției SGLT-2 („Co-transportor de sodiu-glucoză 2”) (vezi mai sus), există, de asemenea, rezultate noi, uimitoare, despre efectul său miocardic. Pe scurt [1], a fost deja raportat efectul pozitiv al perfuziilor ceto-corpului (beta-OH-butirat) asupra funcției cardiace a șoarecilor afectați miocardic, dar și a șoarecilor sănătoși.

Porcii non-diabetici cu insuficiență cardiacă cronică (modelul ischemiei) au fost tratați dublu-orb, controlat placebo timp de două luni cu un inhibitor SGLT-2 (empagliflozin [Jardiance®]), care nu a avut niciun efect asupra glucozei plasmatice, dar - ca și la oameni - de patru ori A dus la o creștere a concentrației de cetonă în sânge [2]. Cu empagliflozin, parametrii esențiali ecocardiografici (și RMN) s-au îmbunătățit semnificativ (diametrul ventricularului stâng, contractilitatea, fracția de ejecție). „Activitatea neorhumorală” crescută a fost, de asemenea, redusă. Miocardiocitele au absorbit de șase ori mai multe corpuri cetonice, deci se pare că empagliflozina nu acționează direct, ci prin ketogeneza stimulată. După cum s-a scris deja [1], evaluarea unei diete ketogenice (și/sau a inhibiției SGLT-2) în terapia insuficienței cardiace umane la pacienții cu și fără diabet zaharat ar fi urgentă.

Pentru medicii de la spital

Randament scăzut de hemocultură în pneumonie

Dintre 456 de spitalizări pentru pneumonie dobândită în comunitate, bacteremia a putut fi detectată doar în fiecare al 16-lea caz și doar în jumătate din cazuri era suficient de sigur că pneumonia era de fapt cauza bacteriemiei. Cu cât pneumonia este mai severă, cu atât este mai probabil să se găsească hemoculturi pozitive, dar chiar și numai în maximum 15%. În această cohortă, efectul asupra tratamentului (alegerea, schimbarea antibioticului) a fost, de asemenea, foarte mic [1]. Pneumonia pare a fi încă etiologic una dintre cele mai dificile boli infecțioase de diagnosticat. Evoluțiile în curs de îmbunătățire sunt foarte promițătoare și au fost deja menționate aici [2].

Încă merită citit

Descoperirea glutenului ca alergen sprue

Într-o serie de publicații, medicii pediatri olandezi din jurul lui W. K. Dicke au raportat în 1953 despre investigațiile lor asupra naturii a ceea ce era cunoscut atunci ca „factorul grâului”. Observațiile din timpul celui de-al doilea război mondial au arătat deja că boala celiacă/sprue, cunoscută încă de la sfârșitul secolului al XIX-lea, a prezentat mai puține simptome la cei afectați atunci când a existat o penurie de alimente, dar reclamațiile lor s-au intensificat din nou după aruncarea pâinii de către avioanele de aprovizionare suedeze. În orice caz, cazurile de boală celiacă au crescut din nou după sfârșitul războiului, cu o aprovizionare cu pâine mult mai bună. În experimentele controlate (inclusiv determinarea grăsimii scaunelor), cercetătorii au observat o creștere a simptomelor la consumul de grâu, orz sau făină de secară și o îmbunătățire la eliminarea acestor făină. La scurt timp după aceea, aceștia au identificat glutenul ca fiind factorul cauzator al bolii [1]. Pentru cititorii interesați de istoria medicală există, de asemenea, o prezentare interesantă a istoriei timpurii a cercetării bolii celiace/sprue [2].

Asta ne-a bucurat

Noua abordare terapeutică pentru bolile inflamatorii intestinale?

Factorul de necroză tumorală mediator inflamator (TNF) joacă un rol important în dezvoltarea bolii și intensitatea simptomelor bolilor inflamatorii intestinale. O consecință a efectului său este creșterea permeabilității paracelulare a epiteliului intestinal normal „bine sigilat”. Proteinele (cum ar fi claudinele și ocludinele) sunt responsabile pentru sigiliu, care formează ceea ce este cunoscut sub numele de „joncțiuni strânse”. Aceste proteine sunt mai puțin sintetizate în cursul unei apariții inflamatorii ca urmare a consecințelor intracelulare complexe ale efectului TNF. Cu o moleculă mică (divertină) acest defect ar putea fi remediat la șoarecii cu colită autoinflamatorie și permeabilitatea corectată din nou. Când s-au combinat cu blocarea TNF, șoarecii tratați cu divertină au fost 100% rezistenți la erupții. Rezultatele întăresc, de asemenea, presupunerea că tulburarea de permeabilitate cu resorbția factorilor intestinali în sine are o influență stimulatoare/distractivă asupra activității inflamatorii.

Nu am fost deloc încântați de asta

Și în Elveția?

În comparație, Universitatea Duke, una dintre universitățile de top din SUA, a plătit (înapoi) mai mult de 110 milioane de dolari guvernului SUA din cauza datelor incorecte din documentele de aplicare ale diferiților cercetători ai săi.

Nici noi nu ne-am bucurat de asta

Profilaxia cu antibiotice pentru peritonita bacteriană spontană: mai puțin bună decât se presupune?

Peritonita bacteriană spontană (SBP) în ciroza hepatică este dificil de diagnosticat, deoarece febra, durerea și semnele sistemice de inflamație pot fi absente sau discrete. Diagnosticul necesită paracenteză. Consecințele SBP pot fi insuficiența hepatică, sindromul hepatorenal, alte leziuni multiple ale organelor sau chiar moartea. Se face distincția între profilaxia primară (antibioticul de obicei norfloxacină în prezența ascitei) și profilaxia secundară (prevenirea unor episoade ulterioare după o SBP anterioară). În ciuda profilaxiei, peste 10% au dezvoltat SBP, majoritatea dintre aceștia cu agenți patogeni gram-negativi, 40% dintre ei cu rezistență la chinolonă.

De asemenea, observat

Epigenetica reversibilă

Până în prezent, 559 de persoane au zburat în spațiu, dintre care opt au rămas acolo mai mult de 300 de zile. Cât de sigure sunt șederile lungi în ceea ce privește explorarea/colonizarea altor corpuri cerești?

NASA folosește doi gemeni identici ca astronauți, dintre care unul a petrecut 340 de zile pe stația spațială ISIS. Această constelație specială a fost utilizată pentru un studiu incredibil de intensiv al efectelor șederilor mai lungi în spațiu. Majoritatea parametrilor biologici (inclusiv diferiți parametri ai funcțiilor imune) nu s-au schimbat în timpul șederii. Cu toate acestea, metilarea ADN-ului (una dintre caracteristicile modificărilor epigenetice) și lungimea telomerilor (scurtarea ar fi un indicator al apropierii morții celulare) a crescut. S-au schimbat și compoziția microbiomului intestinal, grosimea retinei, parametrii peretelui carotidian și greutatea corporală. O mare parte din aceste modificări ar putea fi rezultatul redistribuirii volumului extracelular/modificării dietei. La șase luni de la întoarcerea acasă, aproape toți parametrii - genetici și non-genetici - s-au normalizat, dar nu anumite daune ale ADN-ului, care este probabil rezultatul expunerii la radiații.

Terapia statusului epileptic la copii

Un atac convulsiv rareori durează mai mult de două minute la adulți și copii, chiar și fără terapie acută. În cazul stării epileptice, trebuie folosite mai întâi benzodiazepine, care întrerup convulsia într-un procent de 70% din cazuri. Cu toate acestea, dacă nu sunt eficiente, se recomandă așa-numitele medicamente de a doua linie. Două studii au constatat că levetiracetam (Levetiracetam®, Keppra®) și fenitoina (Fenitoina®, Phenhydan® etc.) sunt la fel de eficiente la copii (fiecare cu o rată de succes de aproximativ 50%). Îmbunătățiri suplimentare par, fără îndoială, necesare și fac obiectul unor studii în curs.

credite

Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/