Forumul medical elvețian - Un abces hepatic piogen
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.03410
Publicare: 27.02.2019
Forumul elvețian Med. 2019; 19 (0910): 168-170
Dr. med. Thomas Gaisl a, b, Dr. med. Katja Albrecht a, Dr. med. Peter W. Schreiber c, Dr. med. univ. (A) Christian E. Oberkofler d, Dr. med. Nadia Eberhard c
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
un Departament de Medicina Interna, Spitalul Zollikerberg, Zollikerberg; b Clinică și policlinică pentru medicină internă, Spitalul Universitar Zurich, Zurich; c Clinica pentru Boli Infecțioase și Igiena Spitalului, Spitalul Universitar Zurich, Zurich; d Clinica pentru Chirurgie Viscerală și de Transplant, Spitalul Universitar Zurich, Zurich
fundal
Abcesele hepatice piogene reprezintă o provocare în practica clinică de zi cu zi, deoarece simptomele sunt nespecifice, iar etiologia nu este întotdeauna evidentă. Pentru a putea garanta îngrijirea optimă a pacienților afectați, este adesea esențială o bună cooperare interdisciplinară. Pe baza constatărilor clinice și a spectrului agenților patogeni (de exemplu în hemoculturi), se poate face un diagnostic inițial suspectat și pot fi inițiate investigații adecvate. Acest raport de caz descrie diagnostice exemplare, terapie și, în cele din urmă, o cauză extraordinară a unui abces hepatic piogen.
Raport de caz
anamnese
Bancherul în vârstă de 43 de ani, sănătos anterior, s-a prezentat la urgență cu atacuri de febră care duraseră trei zile, frisoane, vărsături fără sânge, diaree apoasă, dureri de cap bifrontale și tuse neproductivă. Pacientul a locuit în New York, SUA până acum doi ani și acum lucrează în Elveția. Restul anamnezei, inclusiv istoricul călătoriilor și istoria locală, a fost normal, nu a existat niciun contact cu animalele.
stare
Pacientul s-a prezentat într-o stare nutrițională generală și obeză redusă, normotonică (tensiunea arterială 119/64 mm Hg) și tahicardie (ritm cardiac 117/min.). El a fost febril la 40,4 ° C (timpanic), SpO2 a fost de 96% sub aerul camerei, rata de respirație a fost chiar sub normal (20/min). În restul statutului de medicină internă nu au existat rezultate indicative; În scorul qSOFA, pacientul a îndeplinit 0 din 3 criterii.
Constatări
Analiza de laborator a arătat o proteină C reactivă crescută semnificativ (236 mg/l, normă full screen Ilustrația 1: Imagistica coronariană abdominală utilizând tomografie computerizată. În segmentul IVb, este prezentat un abces (55 × 55 mm) cu conținut de lichid, care a rămas staționar de câteva zile. În imediata vecinătate există un corp străin radiopac care inițial a fost interpretat greșit ca un vas (cu contrast). Corpul străin este, de asemenea, încapsulat de un chist cu conținut lichid. Comunicarea cu duodenul (indicată în imediata vecinătate de sondă), de ex. sub forma unei fistule, nu a putut fi detectat folosind teste imagistice și duodenoscopie.
La pacienții intubați, anamneza a fost extinsă cu ajutorul soției, care a făcut referire la o preferință culinară a pacientului: soțului ei îi place să mănânce „aripi de pui”, prin care el mușcă adesea oasele, astfel încât atunci când constatări (anamneză, microbiologie, CT ) s-ar putea presupune un abces hepatic asociat cu corpul străin.
După 14 zile de terapie cu antibiotice și drenajul repetat al abcesului, starea critică a pacientului s-a îmbunătățit. Datorită persistenței unui corp străin in situ, acesta a fost îndepărtat laparoscopic (Fig. 2). Examenul histopatologic a confirmat țesutul osos non-vital, cel mai mult ca un os de pui. O atribuire anatomică exactă nu a fost posibilă prin intermediul unei consultații veterinare, dar este probabil o ulnă a unui pui de casă (Gallus gallus domesticus).
ecran complet Figura 2: Îndepărtat laparoscopic, corp străin lung de 39 mm din segmentul hepatic IVb. Examenul patologic a confirmat suspiciunea de țesut osos non-vital, cel mai probabil corespunzând unei ulne de pui (Gallus gallus domesticus).
Starea pacientului s-a îmbunătățit rapid după operație și a fost externat acasă după un total de 27 de zile de tratament internat. În acest moment, terapia cu antibiotice a fost adaptată clindamicinei p.o. s-au schimbat și s-au încheiat cu succes după trei săptămâni. La un an de urmărire, pacientul a fost întotdeauna lipsit de simptome.
discuţie
Incidența abceselor hepatice este de aproximativ 2-3 la 100.000 de locuitori. Majoritatea bărbaților sunt afectați (de aproximativ trei ori mai des decât femeile). Transplanturile hepatice anterioare, cancerul și diabetul zaharat au fost identificate ca factori de risc [1]. În 50% din cazuri este un abces solitar, în cea mai mare parte dreaptă, cu simptome deseori nespecifice. Un diagnostic diferențial important este amebiaza extraintestinală. Aceasta diferă în principal în simptomele locale mai intense, care includ aproape întotdeauna dureri abdominale (tensiunea capsulei hepatice) [2]. Abcesele hepatice piogene, pe de altă parte, tind să fie asociate cu simptome generale sistemice și nespecifice [2].
Pe baza patogenezei, abcesele piogene sunt împărțite în abcese de origine biliară (colangită sau obstrucție biliară), abcese criptogene, abcese cauzate de diseminarea hematogenă prin vena portală sau artera hepatică, abcese "per continutatem" (colecistite, abcese subfreneice sau abcese perirenale) și pătrunzător, contondent). Frecvența acestor patomecanisme descrise scade în ordinea menționată, iar abcesele traumatice sunt, prin urmare, cele mai rare. Ca formă specială de abcese traumatice, așa cum este descris în acest caz, un corp străin poate rămâne în ficat. Prevalența celor mai frecvenți germeni este listată în Tabelul 1.
| Tabelul 1: Prevalența celor mai frecvenți agenți patogeni la pacienții cu abcese hepatice asociate corpului străin (modificată din [3]). | |
| Patogen | Prevalență * |
| Streptococ sp. | 72% |
| Escherichia coli | 17% |
| Klebsiella pneumoniae | 11% |
| Alți coci gram-pozitivi | 6% |
| Alți agenți patogeni mai rar | 65% |
| * Aproximativ 20-50% din abcesele hepatice sunt polimicrobiene, suma fiind deci> 100%. | |
Pietrele de temelie ale terapiei [3] includ drenajul abcesului (endoscopic, percutanat sau chirurgical), precum și terapia antibiotică țintită cu coevaluare infecțioasă. Terapia antimicrobiană inițială (inițiată de obicei de către internist) ar trebui să ia în considerare situația de rezistență locală (de exemplu, Centrul Elvețian pentru Rezistență la Antibiotice, disponibil la www.anresis.ch), patogeneza suspectată și gama de germeni preconizată [4]. În general, trebuie remarcat faptul că aproximativ 20-50% dintre abcesele hepatice sunt polimicrobiene. Exemple de terapie empirică cu antibiotice cu spectru larg sunt enumerate în Tabelul 2 [4]. Pentru antibioterapia pe termen lung și țintită (descalare, peroralizare, durata terapiei), vă recomandăm să consultați un infectiolog. Terapia cu antibiotice durează de obicei 4-6 săptămâni, iar succesul terapiei poate fi verificat pe baza clinicii, a parametrilor de inflamație și, dacă este necesar, a imaginii progresive. Rata de vindecare fără drenaj abces este estimată la aproximativ 10%. Prin urmare, drenajul trebuie căutat întotdeauna dacă este posibil [5].
| Masa 2: Antibioterapie empirică pentru un abces hepatic. | |
| Exemplu de regim de terapie | cometariu |
| Prima alegere | |
| Amoxicilină/acid clavulanic 3 x 2,2 g/24 h iv + Metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv sau po sau Ceftriaxonă 2 g/24 h iv și metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv sau po | Efect împotriva cocilor gram-pozitivi, a agenților patogeni gram-negativi și a anaerobilor. Metronidazol empiric pentru Entamoeba până la excluderea sa. |
| Alergie la penicilină (în funcție de severitatea alergiei, dacă este necesar, consultați un alergolog) | |
| Levofloxacină 2 × 500 mg/24 h iv sau po și metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv sau po sau carbapenem sau ceftriaxonă 2 g/24 h iv și metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv sau po | |
| După operații abdominale (și. Eventual antibiotic anterior nereușitTerapie [de ex. cu amoxicilină/acid clavulanic per os]) | |
| Piperacilină/tazobactam 3 x 4,5 g/24 h iv sau Cefepimă 2 × 2 g/24 h și metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv sau po | Includeți patogeneza suspectată și spectrul de germeni așteptat |
| Terapia antimicrobiană inițială trebuie să ia în considerare situația de rezistență locală. După detectarea agentului patogen, este recomandabil să treceți la terapia țintită (de-escaladare) cu ajutorul unui expert. Recomandarea se aplică situației (epidemiologiei) din Elveția. | |
Abcesele hepatice asociate corpului străin sunt identificate în principal în literatură prin oase de pește (44%), scobitori (29%), oase de pui (8%), ace (7%), fragmente osoase care nu pot fi atribuite (5%), pixuri (2%) iar firele (2%) sunt descrise [5]. Cu toate acestea, în cazurile documentate până acum există o comunicare cu tractul gastrointestinal, de exemplu sub forma unei fistule, astfel încât este posibil un diagnostic endoscopic sau o recuperare. Interesant este că nu a fost cazul pacientului de mai sus. O duodenoscopie efectuată în secția de terapie intensivă a confirmat că mucoasa era complet intactă. În opinia noastră, imediat după perforația completă (și probabil traumatică) a mucoasei intestinale, a existat o fază în care calea efectivă de acces prin mucoasa intestinală s-ar putea vindeca în primul rând.
Cel mai important lucru pentru practică
• Abcesele hepatice piogene sunt clinic nespecifice, dar sunt un abces visceral comun.
• Terapia empirică antimicrobiană ar trebui să ia în considerare spectrul preconizat de germeni, ținând cont de patogeneza suspectată.
• Dacă streptococii grupului Milleri sunt detectați în hemoculturi, abcesele abdominale trebuie căutate în mod activ.
• Una dintre pietrele de temelie ale terapiei este drenajul (percutanat, endoscopic sau chirurgical), precum și terapia antibiotică țintită.
Mulțumiri
Autorii vor să mulțumească pacientului pentru cooperare și Dr. med. Stephan A. Meier, Departamentul de Radiologie, Spitalul Zollikerberg, pentru furnizarea imaginii radiologice.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
Adresa de corespondenta
Dr. med. Thomas Gaisl
Spitalul Universitar din Zurich
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
Thomas.Gaisl [la] usz.ch
literatură
1 Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB. Studiul pe bază de populație al epidemiologiei și factorilor de risc pentru abcesul hepatic piogen. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2 (11): 1032-8.
2 Barnes PF, De Cock KM, Reynolds TN și colab. O comparație a abceselor amebice și piogene ale ficatului. Medicină (Baltimore). 1987; 66 (6): 472-83.
3 Chong LW, Sun CK, Wu CC și colab. Tratamentul cu succes al abcesului hepatic secundar penetrării corpului străin al tractului digestiv: un raport de caz și o revizuire a literaturii. World J Gastroenterol. 2014; 20 (13): 3703-11.
4 Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Principiile și practica bolilor infecțioase Ediția a VIII-a. Amsterdam: Elsevier; 2015.
5 Leggieri N, Marques-Vidal P, Cerwenka H, și colab. Abces hepatic de corp străin migrat: raport de caz ilustrativ, revizuire sistematică și algoritm de diagnostic propus. Medicină (Baltimore). 2010; 89 (2): 85-95.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/