Fragilitatea ca factor de prognostic în medicina resuscitării - scăderea în greutate a hipnozei -
Context: Proporția pacienților foarte bătrâni aflați în terapie intensivă, adică pacienți cu vârsta de peste 80 de ani, continuă să crească. Între 2007 și 2011, mai mult de 20% dintre pacienții germani aflați în terapie intensivă au avut 80 de ani sau mai mult. În același timp, se dezvoltă în mod constant opțiuni de tratament pentru susținerea organelor și menținerea vieții. Fragilitatea este un parametru de prognostic critic. Evaluarea științifică a fragilității poate sprijini medicina de îngrijire critică în luarea deciziilor consensuale, pentru evaluarea individualizată a prognosticului, planificarea tratamentului și îngrijirea complementară.
Metodă: O căutare bibliografică selectivă a fost efectuată în baza de date PubMed. Pe baza revizuirii literaturii, sunt prezentate diferite instrumente de screening pentru a evalua fragilitatea și importanța acestora pentru persoanele în vârstă foarte bolnavă grav din unitățile germane de terapie intensivă.
Rezultate: Doar câteva instrumente de screening sunt potrivite pentru practica zilnică în unitățile germane de terapie intensivă. Scorurile diferă în sensibilitatea lor diagnostică. Scala de fragilitate clinică (CFS) are o valoare diagnostică ridicată pentru prognostic. SFC conectează pacientul la mediul social și la populația de referință. Misiunea se bazează pe pictograme, completate de scurte descrieri scrise. Este aplicabil în perspectivă și ușor de învățat. Fiabilitatea între evaluatori este ridicată (Cohen ponderat κ: 0,85 [0,84; 0,87]) și a fost validată pentru practica zilnică de terapie intensivă clinică în Germania.
Concluzie: Prognosticul nu poate fi prezis cu certitudine absolută cu niciunul dintre scoruri. În Germania, fragilitatea în medicina de terapie intensivă poate fi în prezent evaluată mai bine utilizând o scală vizuală simplă (CFS).
Pacienții vârstnici și vârstnici, adică pacienții cu vârsta de peste 80 de ani, reprezintă un subset crescut de pacienți cu terapie intensivă. Estimările presupun că mai mult de 25% din populația Europei de Vest va avea 65 de ani și peste până în 2030 (1). În țările vorbitoare de limbă germană, proporția pacienților foarte în vârstă în terapie intensivă a scăzut de la 11,5% la 15,3% (Austria) între 1998 și 2008 (2). Într-un alt studiu din 2007 până în 2011, mai mult de 20% dintre pacienții germani cu terapie intensivă au avut 80 de ani sau mai mult (3). Creșteri similare s-au putut observa și în Danemarca, Olanda și Australia (e1, e2, e3). În Scandinavia, se așteaptă ca numărul pacienților foarte bătrâni aflați în terapie intensivă să ajungă la 36% până în 2025 (e4).
Se estimează că 2550% dintre pacienții cu vârsta ≥ 80 de ani sunt clasificați drept fragili (e5). OMS definește fragilitatea ca o afecțiune recunoscută din punct de vedere clinic în care capacitatea persoanelor în vârstă de a face față atât factorilor de stres zilnici, cât și celor stresante este redusă. Cu toate acestea, bătrânețea nu este sinonimă cu fragilitatea; dimpotrivă, geneza este multifactorială (e6): genetica, epigenetica și factorii de mediu duc la o rezervă fiziologică redusă prin deteriorarea cumulativă moleculară și celulară, care poate afecta toate sistemele de organe (Grafic). Viteza acestor procese de îmbătrânire este variabilă și are loc de-a lungul deceniilor. Acest lucru duce la o eterogenitate biologică și funcțională considerabilă în cadrul grupului de pacienți foarte în vârstă (e7). Nu este întotdeauna ușor să faci diferența dintre multimorbiditate și fragilitate. Din studii clinice de amploare se știe că multimorbiditatea, măsurată numai prin scorul de comorbiditate și polifarmacie (CPS) (e8), nu este predictivă a mortalității de 30 de zile la pacienții vârstnici cu boală critică. (4).
Procese fiziopatologice legate de dezvoltarea și consecințele fragilității. (modificat și tradus din Clegg și colab. [e5])
După o boală severă, pacienții fragili au un grad semnificativ mai mare de afectare funcțională decât pacienții care nu sunt fragili și trebuie să fie admiși la o casă de îngrijire medicală mult mai des (5, e9). În general, pacienții fragili au un risc semnificativ mai mare de morbiditate și mortalitate decât pacienții non-fragili de aceeași vârstă (5). Prin urmare, este necesară o medicină de îngrijire critică pentru a estima prognosticul pacientului, în special în cazul persoanelor în vârstă grav bolnave. O analiză de subgrup a studiului ELDICUS a arătat că avantajul relativ, adică diferența de mortalitate între pacienții cu și fără tratament de resuscitare, este cel mai mare la pacienții foarte vârstnici (2,3% în grupul de vârstă 1844 față de 17% la pacienții cu vârsta peste 84 de ani ) (1). Acest avantaj relativ a existat în ciuda scorurilor medicale de terapie intensivă comparabile inițial ca măsură a severității bolii (SOFA, APACHE, SAPS-II). Rezultatul evidențiază faptul că aceste instrumente de măsurare stabilite nu reflectă toate dimensiunile relevante la pacienții foarte vârstnici, deoarece nu iau suficient în considerare eterogenitatea funcțională în această grupă de vârstă (6).
Această recenzie urmărește seria de lucrări ale lui Mende și colab., Publicate deja în Deutsches rzteblatt pe tema fragilității. și Olotu și colab. continuare (9, 10). În timp ce Mende și colab. (9) oferă o imagine de ansamblu excelentă asupra numărului mare de instrumente de screening care există, Olotu și colab. (10) rolul fragilității în medicina perioperatorie. În acest articol de revizuire, este prezentată importanța fragilității pentru prognosticul și planificarea tratamentului unui pacient grav în vârstă și sunt discutate diferite metode de screening stabilite pentru utilizare în unitățile germane de terapie intensivă. Întrucât documentarea și administrarea necesită deja mult timp pentru medicii de terapie intensivă, este important să răspundem la întrebarea cât de rapid și sigur poate fi efectuată evaluarea în viața de zi cu zi în unitățile germane de terapie intensivă.