GMS GMS Hygiene and Infection Control Managementul erorilor și infecția plăgii

GMS Igiena și Controlul Infecțiilor

Societatea Germană pentru Igiena Spitalelor (DGKH)

control

Articol

Malnutriția și infecția plăgii

Infecția subnutriton și a locului chirurgical

Căutați în Medline

Autori

  • Arved Weimann - Clinica pentru Chirurgie Generală și Viscerală, Klinikum St. Georg gGmbH, Leipzig, Germania

GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2007; 2 (2): Doc56

Versiunea electronică a acestui articol este cea completă și poate fi găsită online la: http://www.egms.de/en/journals/dgkh/2007-2/dgkh000089.shtml

Publicat:
28 decembrie 2007

Contur

  • Top
  • rezumat
  • introducere
  • Detectarea malnutriției
  • Nutriția preoperatorie
  • Influența nutriției postoperatorii asupra infecțiilor plăgii
  • literatură

rezumat

Influența stării nutriționale sau a unei terapii nutriționale perioperatorii asupra apariției complicațiilor infecțioase, inclusiv rata infecțiilor plăgii, precum și morbiditatea generală pot fi considerate certe. În scopul scurtării șederii spitalicești în intervenții chirurgicale, identificarea pacienților cu risc crescut, în special în ceea ce privește problema terapiei nutriționale preoperatorii, trebuie pusă în aplicare în prealabil. Formele integrate de îngrijire ar putea deveni importante aici în viitor. Și postoperator, nutriția trebuie administrată pe cale orală sau enterală cât mai curând posibil. Suplimentarea perioperatorie cu substraturi imunomodulatoare este recomandată pacienților după intervenții chirurgicale viscerale majore asupra tumorilor. În funcție de rata respectivă de infecție, efectele benefice ale intervenției nutriționale pot merge mână în mână cu economii în rezultatul general, în ciuda costurilor crescute.

Cuvinte cheie: malnutriție, malnutriție, infecție a rănilor, nutriție artificială, nutriție enterală, nutriție parenterală, imunnutriție

Abstract

Există dovezi puternice privind impactul stării nutriționale și a intervenției nutriționale asupra morbidității chirurgicale, cu o atenție specială la complicațiile infecțioase ale locului chirurgical. Urmărind scăderea duratei de spitalizare în timpul intervenției chirurgicale, identificarea pacienților cu risc nutrițional și a candidaților pentru sprijin nutrițional preoperator trebuie realizată într-un cadru ambulatoriu. Acest lucru trebuie stabilit prin îmbunătățirea rețelelor de îngrijire a sănătății. Ori de câte ori este posibil, sprijinul nutrițional trebuie administrat pe cale orală/enterală. În cazul pacienților supuși unei intervenții chirurgicale majore împotriva cancerului, îmbunătățirea imunității prin soluții speciale de băuturi și diete enterale s-au dovedit a fi benefice. cu un nivel ridicat de dovezi. În raport cu rata locală a complicațiilor infecțioase, se pot aștepta avantaje pentru raportul cost-beneficiu.

Cuvinte cheie: subnutriție, malnutriție, infecție a locului chirurgical, suport nutrițional, nutriție enterală, nutriție parenterală, imunnutriție

introducere

În chirurgie, importanța stării nutriționale pentru morbiditatea și letalitatea postoperatorie în diferite imagini clinice a fost demonstrată retrospectiv [1], [2]. Termenul de malnutriție rezumă toate deficitele nutriționale relevante din punct de vedere clinic. Acest lucru se aplică doar deficiențelor, nu mâncării excesive [3]. Existența malnutriției este adesea o expresie a bolii de bază, de ex. o boală tumorală sau insuficiență cronică a organelor [1], [2].

Într-un studiu clasic, înainte de operații majore pe tractul gastro-intestinal, s-a arătat o rată semnificativ mai mare de complicații postoperatorii severe, inclusiv pneumonie și o spitalizare semnificativ mai lungă, în prezența malnutriției cu deficit de proteine. Rata infecțiilor rănilor a fost, de asemenea, mai mare, deși nu în mod semnificativ [4]. Malnutriția este deosebit de relevantă pentru prognosticul după transplantul de organe și pentru morbiditatea postoperatorie în chirurgia vârstnicilor [1], [2].

Într-un sondaj prospectiv realizat de Administrația Veteranilor din 1995 până în 2000, cu 5031 de pacienți chirurgicali (cu excepția intervenției chirurgicale cardiace), diabetul și malnutriția au fost identificați ca factori de risc preoperatori independenți pentru dezvoltarea unei infecții la locul chirurgical [5]. Malnutriția a fost definită ca o pierdere semnificativă în greutate în decurs de 6 luni înainte de operație. Khuri și colab. [6] într-un studiu de cohortă realizat de Administrația Veteranilor la 87.078 de pacienți chirurgicali (cu excepția intervenției chirurgicale cardiace) au identificat nivelul preoperator al albuminei serice, scorul ASA și necesitatea unei intervenții chirurgicale de urgență ca fiind principalul risc pentru mortalitatea postoperatorie de 30 de zile. Pierderea în greutate> 10% a fost, de asemenea, un factor predictiv semnificativ.

În evaluarea stării actuale a cunoștințelor cu privire la importanța nutriției, actuala recomandare RKI [7] face următoarea afirmație: „Dacă riscul translocației bacteriene cu complicații septice ulterioare poate fi redus cu soluții nutriționale speciale pentru imunnutriția enterală face obiectul investigațiilor actuale. În primele metaanalize ale studiilor clinice privind imunnutriția postoperatorie, s-a demonstrat o reducere a infecțiilor severe și o reducere a sejururilor în spital. "

Detectarea malnutriției

Societatea Europeană pentru Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN) [8] recomandă variabile pentru screeningul nutrițional al pacienților cu risc crescut

  • prezența unui indice de masă corporală (IMC) 5%,
  • consum redus de alimente în ultima săptămână și
  • prezența unei boli grave.

Dacă se aplică unul dintre factori, se realizează o stratificare mai precisă.

Screeningul cu mini-evaluarea nutrițională este recomandat pacienților geriatrici, care ia în considerare și mobilitatea și starea neuropsihologică [8]. Chiar și mai precis este Evaluarea Globală Subiectivă (SGA), care include un istoric medical atent (modificări în greutate, aport alimentar, performanță, simptome gastrointestinale) și un examen fizic (dememă, ascită, masă musculară și grasă) [9] și von Pirlich și colab. [3] este recomandat în special pacienților cu scădere în greutate asociată bolii. Gradele A-C se diferențiază pe baza prezenței sau severității malnutriției.

Nutriție preoperatorie

Nutriția parenterală preoperatorie a fost, de asemenea, examinată prospectiv în multe studii, în special în anii 1980, cu scopul de a îmbunătăți rezultatul. Una dintre probleme este variabilitatea ridicată a criteriilor de intrare, incidența și definirea malnutriției, complicațiilor și compoziția dietei. O meta-analiză [10] a arătat o reducere a ratei absolute a complicațiilor postoperatorii cu 10% cu nutriția parenterală preoperatorie. Nu a fost efectuată o evaluare specială cu privire la apariția infecțiilor plăgii. Pacienții cu malnutriție severă au beneficiat cel mai mult [11], [12], [13]. Astăzi există consens că amânarea unei operațiuni pentru a efectua o nutriție țintită este indicată numai în cazul malnutriției moderate sau severe [1], [12], [14], [15].

În liniile directoare ale Societății Americane de Nutriție Parenterală și Enterală [14] și ESPEN [15], nutriția preoperatorie la pacienții subnutriți înainte de intervenții gastrointestinale majore este recomandată pentru o perioadă de 7-14 zile dacă operația poate fi amânată fără risc.

În orientările europene pentru nutriția enterală, ESPEN definește un risc medical nutrițional grav [15]:

  • IMC 2
  • Pierderea în greutate> 10-15% în ultimele 6 luni
  • Evaluare globală subiectivă (SGA) clasa C
  • albumină

Influența nutriției postoperatorii asupra infecțiilor plăgii

În general, nu este necesară întreruperea alimentării postoperator. Dieta orală ar trebui să se bazeze în principal pe toleranța pacientului [1], [2], [15].

O dietă orală sau enterală timpurie reduce riscul de infecție în comparație cu sobrietatea pe termen lung și are un efect benefic asupra duratei șederii în spital [1], [2], [15]. Lewis și colab. [18] a arătat într-o meta-analiză a 11 studii cu 837 de pacienți o reducere semnificativă a ratei infecției.

Aportul insuficient de alimente pentru mai mult de 14 zile este asociat cu o letalitate crescută. Nutriția artificială este, de asemenea, indicată la pacienții fără semne de malnutriție, care se așteaptă să nu aibă hrană orală mai mult de 7 zile perioperator sau mai mult de 14 zile pe cale orală pentru a consuma alimente care nu satisfac nevoile (0,91% și pentru cei subnutriți> 3,31%). Pentru evitarea specială a infecției plăgii, sunt date valori de 1,69% pentru pacienții cu o stare nutrițională bună și de 4,77% în prezența malnutriției [27]. Eficiența costurilor a fost dovedită și prospectiv de Braga și colab. [28].

Două metaanalize din 14 studii au arătat efecte benefice asupra ratei infecției și a duratei de spitalizare a pacienților chirurgicali pentru administrarea parenterală de glutamină [29], [30]. Problema cu multe dintre studiile incluse în meta-analize este faptul că, din perspectiva de astăzi, pacienții care pot fi hrăniți enteral au primit și glutamină parenterală. În orientările DGEM privind nutriția parenterală [2], din cauza acestei situații de date, nu în ultimul rând din motive de cost, administrarea parenterală a glutaminei este recomandată numai pacienților subnutriți, enteral inadecvate. Nu sunt disponibile date cu privire la întrebarea dacă administrarea parenterală de glutamină trebuie efectuată favorabil cu nutriția enterală cu sau fără o combinație de substraturi imunomodulatoare.

Zhou și colab. [31] găsit într-un studiu randomizat, dublu-orb controlat la 40 de pacienți arși, îmbogățind o dietă enterală cu 0,35 g glutamină/kg BM/zi ca monosubstanță, promovând vindecarea rănilor (vindecarea completă a rănilor după 30 de zile 86% față de 72% în grupul de control, p = 0,041). În același timp, durata șederii a fost semnificativ redusă (67 ± 4 zile față de 73 ± 6 zile; p = 0,026). Costurile totale au fost semnificativ mai mari în grupul de control, în ciuda costurilor suplimentare pentru nutriție (7593 vs. 8343 USD, p = 0,031).

Hrănirea enterală timpurie cu probiotice reduce, de asemenea, semnificativ rata infecției postoperatorii. Acest lucru se aplică, deși nu în mod semnificativ, la rata infecțiilor plăgii. Administrarea suplimentară a probioticului Lactobacillus plantarum 299 poate avea efecte favorabile asupra ratei de infecție a pacienților după rezecții gastrice și pancreatice [32]. O reducere a ratei infecțiilor plăgii a fost, de asemenea, arătată de același grup de lucru pentru pacienți după transplant hepatic [33]. Dieta enterală sinbiotică utilizată în studii nu este încă disponibilă pe piață.

Pentru suplimentele orale ca soluție de băut, un studiu randomizat al rezidenților căminelor de bătrâni cu probleme ale rănilor a arătat o îmbunătățire semnificativă a variabilelor în vindecarea rănilor și funcția cognitivă [34].