Guta - Aspecte actuale în diagnostic și terapie

Guta - Diagnostic și tratament curent

Schimb, Anne-Kathrin; Jansen, Tim L .; Schrцder, Hans-Egbert; Bornstein, Stefan R .; Aringer, Martin; Müller-Ladner, Ulf

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Citare: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (34-35): 549-55
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0549

Guta este adesea asociată cu alte tulburări metabolice, cum ar fi obezitatea, diabetul zaharat și hipertensiunea arterială, și este asociată cu un risc cardiovascular crescut (1-3, e1). Guta ca urmare a hiperuricemiei> 390 µmol/L (6,5 mg/dL) afectează cel puțin 1 până la 2% din toți adulții din țările industrializate din cauza schimbărilor în alimentație și stil de viață. În studiul Framingham, 9,2% dintre bărbați și 0,4% dintre femei aveau hiperuricemie, dintre care 19% sufereau de gută (e2). Se vorbește despre boala de gută atunci când o acumulare de acid uric (hiperuricemie) în organism a dus la precipitarea cristalelor de urat monosodic în diferite țesuturi. Consecințele sunt atacurile de gută, nefropatia urinară și/sau tophi. În plus față de tulburările genetice ale excreției acidului uric și ale metabolismului purinelor, principalele cauze ale acumulării de acid uric sunt alimentația bogată în purină, consumul de alcool și obezitatea (4, 5, e3). Incidența gutei este puternic dependentă de nivelul acidului uric din ser: crește semnificativ peste 480 µmol/L (8,0 mg/dL) (3, e4).

Ca „indicator” pentru gută, artrita urică este cea mai frecventă artrită la adulți cu o creștere clară dependentă de vârstă, conform studiilor actuale în practici generale cu o prevalență de aproximativ 1,4%. În schimb, prevalența artritei reumatoide este de aproximativ 0,5-1% (1, 2, 6). Motivele pentru prevalența crescută observată pe tot parcursul vieții a bolii de gută sunt, pe lângă creșterea vârstei cu comorbidități crescute, cum ar fi insuficiența renală, aportul de medicamente care inhibă excreția acidului uric, de exemplu tiazide (e5 - e7).

Riscul de îmbolnăvire de la bărbați la femei este de 4: 1 la 9: 1. Femeile adesea nu se îmbolnăvesc decât după menopauză, beneficiind de eliminarea estrogenilor uricosurici. În Germania, gută este de obicei tratată în primul rând de medici generaliști și interniști. Reumatologii sau nefrologii tratează atacurile de gută persistente, cursurile atipice cu gută poliarticulară sau distrugerea articulațiilor și bolile complicate, cum ar fi insuficiența renală progresivă sau intoleranța la alopurinol (2).

Din păcate, nu există ghiduri în Germania pentru diagnosticul și tratamentul gutei; recomandările au fost publicate numai pe baza experienței și a opiniilor experților (7). Pentru gestionarea gutei, au fost publicate recomandările europene ale Ligii Europene împotriva Reumatismului (EULAR) și liniile directoare din 2007 ale Societății Britanice pentru Reumatologie (BSR), fiecare pe baza unei analize cuprinzătoare a datelor internaționale actuale (8, 9). Au fost create de societăți reumatologice specializate. Este adevărat că acestea sunt de înaltă calitate ca linii directoare, dar pentru că alte domenii de specialitate implicate în tratamentul gutei, cum ar fi medicina generală, nu au fost implicate în crearea lor, ele nu sunt prin definiție echivalente cu liniile directoare S3.

Pe baza acestor publicații, a fost efectuată o căutare suplimentară de literatură PubMed din 1980 până în primul trimestru al anului 2008 cu cuvintele cheie „gută, studiu randomizat”. Au fost identificate alte 14 studii randomizate, controlate de terapie, iar rezultatele lor au fost încorporate în prezenta prezentare. În următoarea prezentare generală, subiectul urmează să fie examinat și sunt prezentate orientări pentru practica medicală, indicând nivelul dovezilor (EN) (tabelul 1 gif ppt, 2 gif ppt).

Fiziopatologie și clinică de gută
Acidul uric este produsul final al metabolismului purinelor. Etapele esențiale sunt descompunerea xantinei și hipoxantinei de către enzima xantină oxidază. Acidul uric este excretat în principal prin rinichi. În ultimii ani, s-au caracterizat proteine importante pentru transportul acidului uric renal, cum ar fi transportatorul uman URAT1 (hURAT1) și transportatorul fructozei SCL2A9 (10, 11). Polimorfismele din genele corespunzătoare determină o tulburare funcțională a transportatorilor cu excreție redusă de acid uric renal, acumulare consecutivă de acid uric și sunt mai des asociate cu boala gutei (12, e8, e9). Funcția de transport este, de asemenea, influențată de diferite medicamente. De exemplu, aspirina cu doze mici și diureticele reduc excreția acidului uric prin inhibarea hURAT1 (10). În practică, aceste afecțiuni cu excreție redusă de acid uric, care sunt mai puțin frecvente cauze de hiperuricemie, pot fi distinse de afecțiuni cu producție crescută de acid uric, cum ar fi afecțiuni hematologice cu creștere a volumului de celuleTabelul 3 gif ppt).

Conform legilor fizico-chimice, acidul uric începe să precipite peste limita sa de solubilitate de 400 µmol/L sau 6,8 mg/dL (la 37 ° C, pH 7,4) sub formă de cristale de urat monosodic (13). Punctele de predilecție pentru aceasta sunt regiunile periferice ale corpului (de exemplu acra) cu temperaturi mai scăzute, precum și „acid”, adică articulațiile inflamate (14) (ilustrația 1 jpg ppt). Cristalele de acid uric activează inflammosomul NALP3 cu eliberarea de citokine proinflamatorii, inclusiv interleukinele (IL) IL-1, IL-18, IL-8 și factorul de necroză tumorală, care atrage neutrofile polimorfonucleare suplimentare (e10 - e12).

Declanșatorii pentru atacurile de gută sunt, de obicei, o creștere bruscă a acidului uric seric, la fel ca în cazul alimentelor excesive și al alcoolului (4, 5). Atacurile de gută pot fi declanșate și de o scădere rapidă a acidului uric seric, de exemplu atunci când se inițiază o terapie de scădere a acidului uric pe bază de medicamente. Soluția de acid uric din zonele de margine ale cristalelor depuse pare să stimuleze un răspuns imun ca urmare a unui gradient de concentrație între ser și țesut (15, e13). Tipic pentru prima manifestare a unei boli de gută este artrita monoarticulară asemănătoare atacului, nocturnă, localizată periferic, foarte dureroasă a articulației metatarsofalangiene (podagra), care durează aproximativ o săptămână și este adesea autolimitată (e14) (Figura 1).

Depunerea cristalelor de acid uric în diferite țesuturi, cum ar fi articulațiile, țesutul conjunctiv sau rinichii, explică natura cronică a gutei. Aproape 90% dintre pacienții care au avut un atac de gută vor avea atacuri recurente în următorii cinci ani (16). Manifestările atipice se pot dezvolta în timp, alte articulații, cum ar fi articulațiile degetelor, pot fi afectate și se poate dezvolta artrita oligo- sau poliarticulară (Figura 2 jpg ppt). În diagnosticul diferențial, alte artrite induse de cristal, cum ar fi pseudoguta acută/condrocalcinoză, cu depozite de cristale dihidrat de pirofosfat de calciu și artropatie de oxaloză (de exemplu, depozite secundare de oxalat de calciu în dializă pe termen lung) trebuie excluse. În plus, artrita septică, artrita psoriazică sau hemocromatoza trebuie luate în considerare (17).

Diagnosticul gutei
Diagnosticul suspectat de gută poate fi făcut cu suficientă certitudine în cazul unei anamneze pentru alcool sau exces alimentar, de exemplu la o petrecere la grătar, cu infestare clasică a degetului mare și niveluri crescute de acid uric. Acidul uric seric nu este rareori normal sau scăzut în timpul convulsiei; timpul optim pentru măsurare este, prin urmare, de 2 până la 3 săptămâni după un atac (nivel de evidență [EL] IV) (15, 18, 19). În cazul manifestărilor atipice și al acidului uric seric normal, ar trebui căutată întotdeauna o puncție articulară cu detectare a cristalului pentru a confirma diagnosticul (EN IIb), iar artrita septică trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial (8, 20). Ceea ce este important aici este că cristalele native - de acid uric se dizolvă în evaluarea formalină - microscopică folosind optica de polarizare. Cristalele apar ca ace duble de refracție de 10 până la 20 µm lungime intra și extracelular.

Odată ce guta a fost diagnosticată, trebuie căutate cauzele posibile. Deoarece, cu o predispoziție genetică corespunzătoare, în plus față de creșterile celei mai favorizate din punct de vedere nutrițional ale acidului uric, rareori există o rotație crescută a celulelor în bolile tumorale oculte, de exemplu în leucemie sau plasmocitom, un număr de sânge/număr de sânge diferențiat, inclusiv dezumidificarea hidratării sângelui și electroforeză limfatică, dacă este necesar EN IV) (13, e15).

Dacă nu există explicații pentru atacurile de gută, în special la pacienții mai tineri cu antecedente familiale pozitive de gută, asocierea frecventă cu disfuncția renală, pe lângă creatinina serică, este de a determina clearance-ul creatininei și al acidului uric din urina de 12 sau 24 de ore Determinarea valorii pH-ului urinei folosind benzi de testare are sens (EN IIb) (7, 8, 11) (grafic gif ppt). Deoarece pacienții cu gută prezintă un risc de până la 2,5 ori mai mare de formare a calculilor cu acid uric odată cu dezvoltarea nefropatiei uratice, ar trebui efectuată o ecografie a rinichilor pentru a exclude calculii (21, 22). Datorită asocierii frecvente cu alte boli metabolice și endocrine - mai mult de 50% dintre pacienți suferă de sindrom metabolic - liniile directoare pentru stratificarea riscurilor recomandă determinarea glicemiei în post, eventual a HbA1C, a lipidelor/colesterolului din sânge în post și a parametrilor tiroidieni (EN IIa-IIb) (1, 2, 9).

În stadiile incipiente ale artritei uric, modificările erozive ale articulațiilor pot fi rareori demonstrate radiografic. Cu toate acestea, în cazuri neclare, ar trebui efectuată o radiografie a articulațiilor afectate pentru a exclude alte cauze, cum ar fi osteoartrita degetului mare sau artrita psoriazică (EN IIb) (Figura 2) (8). Revărsările articulare și tophi pot fi vizualizate cu ușurință prin intermediul sonografiei articulare; acest lucru este adesea util înainte de o puncție articulară și pentru a evalua progresia (EN III) (e16, e17).

Terapia gutei
Primul obiectiv terapeutic este tratamentul acut al atacului de gută prin ameliorarea rapidă a durerii și măsuri antiinflamatorii. Scopul pe termen lung este de a preveni alte atacuri de gută prin scăderea constantă a acidului uric, de a elimina tophi și de a preveni distrugerea articulațiilor (9). Se postulează că guta este „vindecabilă” dacă este posibil să se îndepărteze cristalele de urat deja depuse și să se prevină formarea de noi precipitate (16). Pentru a realiza acest lucru, conform recomandărilor internaționale, nivelurile serice de acid uric ar trebui să vizeze sub 360 µmol/L (6,0 mg/dL) la pacienții cu atacuri recurente de gută (EN III) (8, 9, e18, e19, e20).

Terapia acută a atacurilor de gută
În plus față de măsurile nespecifice (EN III), cum ar fi odihna și răcirea articulației afectate, sunt utilizate medicamente antiinflamatoare (19). Principala prioritate aici este administrarea timpurie, pe termen scurt, a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi diclofenac (până la 250 mg/zi) sau ibuprofen (până la 2.400 mg/zi) sau indometacină (până la 150 mg/zi) și Inhibitorul ciclooxigenazei-2 etoricoxib (120 mg/zi) (EN Ib) (e21) aprobat pentru atacurile de gută. Dacă există antecedente pozitive de ulcerație sau sângerare gastro-intestinală, trebuie administrați și inhibitori ai pompei de protoni (e22). Alternativ, dacă funcția renală este normală, poate fi utilizată colchicina, care - administrată de două ori la o doză de 0,5 mg - conduce la controlul atacului de gută la 80% dintre pacienți într-o zi (e23). Cu toate acestea, la doze mai mari, greața și diareea sunt frecvente. Administrat de până la trei ori 0,5 mg/zi, este de obicei bine tolerat și suficient de eficient (EN Ib) (9, 18, e24, e25). Ca o opțiune suplimentară, în special în cazul contraindicațiilor, intoleranței și insuficienței renale avansate, pot fi utilizați glucocorticosteroizi (20 până la 40 mg echivalent prednisolon/zi) (EN Ib) (Tabelul 4 gif ppt) (7, 19, e26).

Terapie pe termen lung pentru scăderea nivelului de urină
Ca măsură generală, pacientul ar trebui să primească sfaturi cu privire la posibilele modificări ale stilului de viață care ar putea duce la o îmbunătățire a profilului metabolic general (19). O discuție detaliată la începutul terapiei îmbunătățește adesea înțelegerea persoanei afectate și, astfel, conformitatea. Mulți pacienți nu înțeleg că terapia atacului de gută acută nu este o terapie cauzală a gută. După cum s-a dovedit prin noi date, în Germania medicamentele care scad acidul uric sunt adesea oprite după 3 luni dacă nu există simptome, după un an doar 30% dintre pacienții cu gută primesc alopurinol.

Pe lângă reducerea consumului de alimente bogate în purină, evitând măruntaiele și fructele de mare, ar trebui restricționat consumul de băuturi care conțin fructoză, așa-numitele băuturi răcoritoare. Acestea reduc excreția de acid uric. Meniul ar trebui să fie bogat în lapte și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și proteine vegetale (4). Este esențial să se limiteze consumul de alcool: ar trebui să existe cel puțin trei zile fără alcool pe săptămână. Berea trebuie evitată din cauza conținutului ridicat de purină; un pahar de vin este considerat sigur pentru gută (5). Reducere atentă a greutății din