Hemifundoplicarea anterioară ca concept de tratament pentru boala de reflux gastroesofagian - PDF
De la Clinica chirurgicală și policlinică Großhadern din Ludwig-Maximilians-Universitatea din München Consiliul director: Prof. Dr. K.-W. Jauch Hemifundoplicarea anterioară ca concept de tratament pentru boala de reflux gastroesofagian Disertație pentru obținerea titlului de doctor în medicină la Facultatea de Medicină a Universității Ludwig Maximilians din München prezentată de Doris Arck de la Augsburg în 2004
Cu permisiunea Facultății de Medicină a Universității din München Raportor: Priv. Doza. med. G. Meyer Coraportor: prof. Dr. K. Hallfeldt Co-supraveghere de către angajatul doctor: Dr. med. T. P. Hüttl Decan: Prof. Dr. med. Dr. H. c. K. Peter Ziua examenului oral: 22 ianuarie 2004
I Cuprins 4 Cuprins Cuprins. 4 I Introducere. 7 1 Boala de reflux gastroesofagian. 7 1.1 Epidemiologie. 7 1.2 Etiologie și fiziopatologie. 7 1.3 Simptome, modificări morfologice și curs. 8 1.4 Diagnostic. 10 1.5 Principiile terapiei și indicațiile pentru chirurgia antireflux. 11 1.6 Procedura chirurgicală. 14 2 Probleme și obiective. 17 II Material și metodologie. 19 1 pacient. 19 2 Diagnosticare pre și postoperatorie. 20 2.1 Istoricul medical, calitatea vieții și examenul clinic. 20 2.1.1 Clasificare conform Visick. 20 2.1.2 Calitatea vieții. 21 2.1.3 Evaluarea subiectivă a timpului de funcționare. 21 2.2 Esofago-gastro-duodenoscopie. 21 2.3 Examenul histologic și diagnosticul Helicobacter pylori. 23 2.4 Diagnosticul radiologic. 23 2.5 Manometria esofagiană. 24 2.6 Ambulator metric pH 24 ore. 29 3 Tehnica chirurgicală. 32 4 Examinare ulterioară. 35 5 Statistici. 35 III Rezultate. 36 1 Rezultate preoperatorii. 36 1.1 Satisfacția subiectivă, durata anamnezei și încercările de terapie conservatoare. 36 1.2 Constatări endoscopice și histologice. 40 1.3 Constatări radiologice. 44 1.4 Constatări manometrice. 45 1.5 Constatări ale pH-metriei de 24 de ore în ambulatoriu. 48
I Cuprins 5 1.6 Indicație chirurgicală. 50 2 Rezultate intra- și postoperatorii. 51 2.1 Curs perioperator. 51 2.2 Satisfacția subiectivă. 52 2.2.1 Istoric medical standardizat, asociat refluxului. 52 2.2.2 VISICK. 53 2.2.3 Calitatea vieții (GLQI). 54 2.2.4 Autoevaluare. 55 2.3 Constatări endoscopice și histologice. 55 2.4 Constatări radiologice. 58 2.5 Rezultate funcționale (manometrie și ph-metrie). 58 2.5.1 Manometria esofagiană. 58 2.5.2 pH-metră esofagiană de 24 de ore. 62 2.6 Efecte secundare și simptome însoțitoare. 64 IV Discuție. 66 1 Discutarea procedurii metodologice. 66 1.1 Justificare pentru selectarea procedurilor de diagnostic. 66 1.2 Hemifundoplicarea anterioară: criterii de selecție și caracteristici speciale ale acestei tehnici chirurgicale. 70 1.3 Indicații pentru intervenția chirurgicală. 79 2 Discutarea rezultatelor pre și postoperatorii. 79 2.1 Plângeri și bunăstarea pacientului. 79 2.2 Efectele operației asupra funcției sfincterului. 82 3 Discutarea avantajelor și dezavantajelor hemifundoplicării anterioare în comparație cu alte intervenții chirurgicale antireflux. 84 V rezumat. 88 VI Anexă. 90 1 CV. 93 2 Mulțumiri. 94 VII Bibliografie. 95
Abrevieri AHFP GLQI HP HUT OÖS RIP UÖS hemifundoplicare anterioară Indice de calitate a vieții gastrointestinale Helicobacter pylori Helicobacter urează test rapid Rapid sfincter esofagian superior Punct de inversiune respiratorie Sfincter esofagian inferior
Introducere 18 În cele din urmă, rezultatele clinice vor fi discutate cu privire la consecințele lor pentru diagnosticul, indicația și tehnica chirurgicală viitoare.
Material și metodologie 19 II Material și metodologie 1 Pacienți În perioada mai 1995 - octombrie 1998, 50 de pacienți cu boală de reflux au fost supuși unei hemifundoplicări anterioare laparoscopice modificate și evaluați prospectiv în clinica chirurgicală și policlinica clinicii Großhadern. Urmărirea de 1 an este comunicată de pacient. Dintre cei 50 de pacienți, 30 sunt femei (60%) și 20 sunt bărbați (40%). Aceasta corespunde unui raport m: w de 0,6: 1. Vârsta medie a tuturor pacienților a fost de 55,4 ± 11,6 ani, cea a femeilor 58,8 ani, cea a bărbaților 50,4 ani. Cel mai tânăr pacient avea 25 de ani, cel mai în vârstă avea 83 de ani. Distribuția vârstei în momentul operației 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 bărbați femei 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 vârstă Fig. II.1 Distribuția vârstei pacienților la momentul respectiv operațiunea
Material și metode 20 2 Diagnostic pre și postoperator 2.1 Istoricul, calitatea vieții și examenul clinic Evaluarea datelor pacientului a fost efectuată pe baza evidențelor pacientului, a unei anamneze standardizate cu chestionar (a se vedea anexa) și a unui examen clinic. 2.1.1 Clasificarea Visick Plângerile și satisfacția subiectivă postoperatorie au fost înregistrate folosind clasificarea Visick nevalidată, care este încă larg utilizată astăzi, și indicele calității vieții (a se vedea 2.1.2) [68]. Visick I Visick II Visick III fără reclamații, pacient asimptomatic Reclamații ușoare care pot fi evitate prin măsuri simple. Fără restricții în ceea ce privește modul de viață sau capacitatea de a lucra. Disconfort semnificativ, inevitabil. Afectarea ocazională, nesemnificativă a stilului de viață sau a capacității de muncă. Stare mai bună decât înainte de operație. s) u) Pacientul satisfăcut Pacientul nemulțumit Visick IV Insuficiență gravă a stilului de viață și capacitatea de a lucra, plângeri severe. Nicio îmbunătățire din cauza intervenției Tab. II.1 Schema de evaluare a simptomelor conform Visick [68]
Materiale și metode 22 Etapa 0 Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Etapa V a) b) a) b) a) b) Simptome de reflux fără esofagite circumscrise, eroziuni neconfluente; fără acoperire cu fibrină cu acoperire cu fibrină eroziuni longitudinale, parțial confluente; fără acoperire cu fibrină cu acoperire cu fibrină întreaga circumferință ocupând ulcerul de eroziune, stenoza peptică; inflamație activă fără inflamație activă endobrahiesofag (metaplazie epitelială coloană) Tab. II.2 Clasificarea modificată a esofagitei de reflux conform lui Savary și Miller [57, 60] În plus față de aspectul macroscopic al mucoasei, închiderea și înălțimea cardiacă de la rândul dinților și posibilele deplasări ale părților stomacului în sensul Herniile au fost verificate și documentate. Dacă era prezentă o hernie, se indica tipul de hernie (axial, paraesofagian sau mixt), pe cât posibil endoscopic. La toți pacienții, antrul și mucoasa corpului au fost biopsiate în mod obișnuit pentru diagnosticarea Helicobacter pylori și pentru examenul histologic. În cazul anomaliilor macroscopice, au fost luate biopsii suplimentare de la joncțiunea gastroesofagiană, dacă este necesar, ca biopsii pas.
MATERIALE ȘI METODE 27 a punctului de tranziție este localizat și se formează linia de presiune gastrică de bază. Presiunea de repaus este dată în mmHg. La evaluarea abilității de relaxare, a fost calculată amploarea coborârii liniei de presiune a sfincterului în timpul unei acțiuni de înghițire arbitrară și dată ca procent. Prin definiție, relaxarea completă a fost o scădere sub valoarea inițială gastrică (= relaxare 100%; valoare normală: 90%). Reprezentarea grafică a amplitudinilor și calcularea duratei amplitudinii și a forței contracțiilor a fost efectuată prin marcare manuală cu evaluare semi-automată ulterioară de către computer. Pe baza lucrărilor lui Bonavina din grupul lui DeMeester, sfincterul esofagian inferior a fost clasificat ca patologic sau incompetent dacă a scăzut sub următoarele limite [6]: - presiune LOS 6 mmhg - lungime totală LOS 2 cm - lungime intraabdominală 1 cm Tab. II.4 Limite de normă pentru evaluarea sfincterului esofagian inferior (LES) [6] Dacă s-a constatat că doi dintre cei trei parametri au fost modificați patologic, atunci prin definiție, aceasta a fost denumită insuficiență totală, cu un singur parametru de insuficiență parțială a LES [6].
Material și metode 31 Pentru următoarea perioadă de măsurare de 24 de ore, pacientul a primit o fișă de documentare pe care ar trebui să fie înregistrate aportul alimentar al pacientului, poziția corpului, precum și orice perioade de odihnă și reclamații cu timpi precisi. O educație detaliată a pacientului cu privire la băuturile și alimentele permise și evitarea lor în timpul măsurării a avut loc în prealabil. Examinarea a fost încheiată după 24 de ore în laboratorul de funcții gastro-intestinale prin îndepărtarea sondei, transferarea datelor de măsurare din Digitrapper pe computer și transferarea notelor pacientului în jurnalul computerului. La evaluarea valorilor măsurate individuale, perioada de investigație a fost împărțită în segmente de timp și rezumată statistic pentru o prezentare mai clară. Pe baza a șase criterii de evaluare, care au fost formulate de grupul de lucru DeMeester utilizând examinări ph-metrice la pacienții cu reflux, programul software a putut analiza datele de măsurare [13]. Numărul de episoade de reflux Cel mai lung episod de reflux cu 5 minute (min) timp de reflux cumulativ cu ph 14,7, se poate presupune expunerea la acid patologic [12, 29].