Hepatita A, B, C, D, E În ciuda acelorași nume, multe diferențe
Cornberg, Markus; Manns, Michael P.
O scurtă prezentare generală a detaliilor esențiale ale prevenirii și tratamentului hepatitei virale respective. O nouă eră a apărut în tratamentul hepatitei C.
Infecțiile virale ale ficatului sunt boli infecțioase frecvente în întreaga lume. Trebuie subliniate infecțiile cu virusurile hepatitei de la A la E, care - în afară de numele lor - nu au prea multe în comun (Tabelul 1). Infecțiile cu virus hepatitic cronic, care pot duce la ciroză hepatică și cancer de celule hepatice (HCC) și pot provoca un milion de decese în fiecare an în lume, sunt deosebit de relevante (www.who.int/en/).
Hepatita A este o boală acută, de obicei autolimitată, care nu este tratată în mod specific cu antivirale. Chiar dacă procentul de insuficiență hepatică acută apare rar, acest lucru este relevant din punct de vedere numeric, deoarece hepatita A acută este foarte frecventă în 1,4 milioane de cazuri la nivel mondial și se transmite ușor pe cale orală și fecală. Există o vaccinare activă eficientă împotriva hepatitei A, care este utilizată ca indicație de vaccinare pentru persoanele cu risc și pentru călătorii în zonele cu risc. Protecția împotriva vaccinării este de aproape 100% la persoanele imunocompromise și durează mai mult de 30 de ani (1).
- Mesajul pentru practică: Hepatita A poate fi întotdeauna prevenită prin vaccinare și reprezintă o investiție foarte bună în călătorii (2).
În ultimii ani, au fost publicate orientări bine stabilite pentru diagnosticul, prevenirea și tratamentul hepatitei B și vor continua să fie valabile în 2015 (3, 4). Există o vaccinare foarte eficientă, care este recomandată tuturor copiilor, adolescenților și grupurilor de risc (www.rki.de). Introducerea vaccinării împotriva hepatitei B în zonele endemice ridicate a dus la o reducere a incidenței cancerului de celule hepatice în aceste regiuni (5).
În Germania, se crede că 400.000 până la 500.000 de persoane sunt infectate cu VHB, ceea ce înseamnă HBsAg pozitiv. Cu toate acestea, majoritatea pacienților nu au fost încă diagnosticați. Există multe motive pentru aceasta. În cazul valorilor hepatice ridicate, alcoolul este de obicei considerat ca fiind cauza. Peste 50% dintre pacienții cu VHB nu sunt de origine germană și există bariere semnificativ mai mari în sistemul de sănătate. În plus, pacienții nu au simptome pentru o lungă perioadă de timp și diagnosticul este de obicei o constatare incidentală. Mulți pacienți au valori hepatice normale sau fluctuante.
Odată ce infecția cu VHB a fost diagnosticată, trebuie făcută indicația pentru terapie. Nu fiecare pacient cu infecție cronică cu VHB necesită tratament imediat. Există diferite etape ale infecției. Aproximativ 50% dintre pacienți sunt purtători de viruși inactivi - adică ADN-ul VHB este scăzut („Odată cu VHB, întotdeauna VHB” este un deviz foarte important care ar trebui să inducă fiecare pacient să fie pe HBsAg și anti-HBc înainte de a începe terapia cu imunosupresoare a testa (3, 4).
Infecția cu VHB nu poate fi încă vindecată cu terapiile actuale, dar controlul virologic sau imunologic al replicării virusului este aproape întotdeauna posibil. În prezent, se face o distincție între două concepte de tratament diferite: Pe de o parte, analogii puternici de nucleos (t) ide (NA) pot inhiba transcriptaza inversă și astfel pot inhiba replicarea virusului. Chiar și în monoterapie, dezvoltarea rezistenței la substanțele puternic entecavir și tenofovir, spre deosebire de HIV sau VHC, nu este practic o problemă. În principiu, toți pacienții obțin suprimarea adecvată a replicării VHB după un timp. Cu toate acestea, majoritatea pacienților necesită terapie pe tot parcursul vieții; întreruperea terapiei cu NA este posibilă în prezent doar în cazuri excepționale.
Se poate lua în considerare și terapia cu interferon-alfa pegilat (PIFN) timp de un an. Acest lucru permite terapia pentru o perioadă limitată de timp, iar la unii pacienți nu numai reducerea ADN VHB și control imunologic (seroconversie anti-HBe), ci chiar și pierderea Ag HBs este un obiectiv clinic realist, care corespunde vindecării serologice și clinice.
Provocările viitoare se referă la dezvoltarea unei terapii personalizate pentru hepatita cronică B prin combinarea ambelor concepte de terapie. Măsurarea cantitativă a AgHBs este discutată ca o metodă promițătoare pentru personalizarea duratei tratamentului (6) și se dezvoltă biomarkeri suplimentari. Medicamentele inovatoare promițătoare pentru stimularea imunității sau inhibitorii etapelor importante în replicarea VHB se află în fazele incipiente ale dezvoltării clinice (7). Noul obiectiv al terapiei se numește „Cure VHB” și va fi intens cercetat în următorii câțiva ani.
- Mesajul pentru practică: Hepatita B poate fi aproape întotdeauna controlată, merită să o căutați.
Aproximativ 64-103 de milioane de oameni din întreaga lume sunt infectați cronic (8). Ca și în cazul hepatitei cronice B, ciroza și HCC sunt consecințe importante (9). Odată cu dezvoltarea a numeroase noi medicamente antivirale directe (așa-numitele DAA), a apărut o nouă eră în tratamentul hepatitei cronice C. În 2015, cel puțin în Germania, conceptele de terapie care conțin interferon au fost înlocuite (10). Interferonul alfa și ulterior interferonul alfa pegilat au fost componenta centrală a terapiei de la descoperirea VHC. Cu toate acestea, mulți pacienți nu au putut fi tratați din cauza efectelor secundare sau au întrerupt tratamentul devreme (11, 12).
Terapiile combinate orale ale diferitelor DAA care inhibă două sau trei enzime HCV diferite (Figura 1) permit acum rate de vindecare de 90-100% fără interferon (10, 13) (Tabelul 2). Pentru unele grupuri speciale de pacienți, cum ar fi pacienții cu VHC genotipul 3 și ciroză, ratele de vindecare sunt încă sub 90%, dar și aici se așteaptă progrese suplimentare în cel mai scurt timp posibil.