Hepatita B - Simptome, diagnostic, listă galbenă de terapie

Hepatita B este cauzată de VHB și, în comparație cu hepatita A, poate deveni inflamație cronică, mai mult sau mai puțin severă a ficatului.

definiție

Hepatita B este o inflamație acută a ficatului și este o hepatită virală. Este cauzat de infecții cu virusul hepatitei B (VHB), un virus hepadna.

Epidemiologie

Hepatita B este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), aproximativ două miliarde de oameni din întreaga lume au fost infectați cu VHB. Cu aproximativ 240 de milioane de oameni, aproximativ 3% din totalul populației mondiale este infectat cronic cu VHB. Africa subsahariană și Asia de Est sunt deosebit de afectate, cu 5-10% persoane infectate cronic în populație, urmate de Orientul Mijlociu și subcontinentul indian cu 2-5%. În Europa de Vest și America de Nord este mai puțin de 1%. În Europa, numărul persoanelor infectate cronic cu VHB este estimat la 13,3 milioane de persoane, sau 1,8% din populația Europei de Nord. În fiecare an, aproximativ 600-900.000 de persoane mor direct sau indirect din cauza hepatitei B acute sau cronice.

Potrivit datelor din 2008 până în 2011, 0,3% dintre persoanele infectate cronic dintre cei cu vârste cuprinse între 18 și 79 de ani sunt suspectați pentru Germania. În anumite grupuri de risc și în rândul persoanelor cu migrație, prevalența este de aproximativ 3,6%. Grupurile de risc includ consumatorii de droguri care administrează droguri pe cale intravenoasă, turiști sexuali, heterosexuali promiscuți sau homosexuali, persoane tatuate, destinatari de sânge și produse din sânge și pacienți cu dializă. Numărul de cazuri a crescut din nou semnificativ din 2015. Incidența în 2018 a fost de 4.507 cazuri la nivel național și, prin urmare, mai mare decât în anul precedent.

cauzele

Hepatita B este declanșată de virusul hepatitei B, un virus Hepadna mic, învelit (Fam. Hepadnaviridae). Se compune din mai multe părți: un nucleozid al antigenului de bază al hepatitei B (HbcAg) cu ADN, o coajă care conține lipide cu antigenul de suprafață (HbsAg) și antigenul înveliș (HbeAg). Există nouă genotipuri diferite, A-I, mai multe subgenotipuri și opt subtipuri HbsAg. În Europa, genotipurile A2 și D se găsesc în principal.

Patogenie

VHB se transmite prin sânge, produse din sânge contaminate, sexual sau perinatal. Se găsește în aproape toate fluidele corporale. Aproximativ 65%, majoritatea noilor infecții cu hepatită B din Germania sunt transmise sexual, urmate de 20% prin sânge, produse din sânge sau instrumente contaminate, cum ar fi ace comune de către consumatorii de droguri. Transmiterea perinatală este rară în Germania, deoarece toate femeile însărcinate sunt testate pentru HbsAg după a 32-a săptămână de sarcină, ceea ce poate reduce transmiterea în timpul nașterii.

Infecția cu hepatită B are mai multe faze. Prima fază este faza foarte replicativă: după ce o persoană a fost infectată, virusul se leagă de un receptor de pe celulele hepatice ale corpului. Este absorbit în celulă prin endocitoză, transportat la nucleul celulei și despachetat acolo (fără acoperire). Catenă ADN incompletă a virusului este completată de virusul polimerază. Multe etape precursoare ale virusului apar, așa-numitele pregenomi, care sunt eliberate în plasma celulară. Acolo ARN-ul dvs. este transformat în ADN, se formează o coajă în jurul ADN-ului virusului și virusurile terminate sunt eliberate din nou prin exocitoză. Împreună cu virusurile, se eliberează HBeAg, o proteină solubilă care servește ca marker pentru infecția cu hepatită B. Dacă AgHBe este crescut, virusul se înmulțește și viremia este mare. În acest moment, pacientul este grav infecțios. În acest moment există transaminaze crescute, HBsAg, HBeAg și VHB-ADN în hemogramă.

În cea de-a doua fază, faza replicativă scăzută târzie, se produce numai HBsAg. Apare seroconversia: anticorpii se formează împotriva HBeAg, titrul HBeAg cade și titrul anti-HBe crește. Transaminazele din sânge scad deseori la un nivel normal. HBsAg și anti-HBe sunt încă crescute. Dacă ADN-VHB poate fi încă detectat variază.

A treia fază, faza de vindecare, se caracterizează prin faptul că HBsAg și HBV-ADN nu mai pot fi detectate în sânge.

În majoritatea cazurilor, organismul reușește să controleze infecția cu VHB imunologic într-un stadiu incipient. IFN-γ și TNF-α reduc încărcarea ADN-ului VHB în sânge chiar înainte ca boala să poată izbucni. Drept urmare, multe infecții sunt asimptomatice și trec neobservate de cei afectați. Dacă apare un focar, celulele CD8 + policlonale și multispecifice activate atacă și distrug celulele hepatice infectate. Pe de o parte, aceasta începe procesul de vindecare. Pe de altă parte, există și moarte celulară în ficat și simptome ale hepatitei acute. Dacă nu se pot forma și recruta un număr suficient de limfocite T citotoxice și celule auxiliare TH1, infecția cu VHB poate deveni cronică. Rezultatul este hepatita cronică.

Virusul poate fi detectat în sânge pentru prima dată la aproximativ șase săptămâni după infecție. Cu toate acestea, perioada de incubație este cuprinsă între 45 și 180 de zile, în medie în jur de 60 până la 120 de zile.

Simptome

Virusul hepatitei B are o perioadă lungă de incubație. După infecție, durează între două și șase luni pentru ca primele simptome să apară. Aproximativ 65% din cazuri la adulți sunt complet asimptomatice.

Aproximativ. o treime dintre cei infectați dezvoltă hepatită acută care se vindecă. Simptomele aici, ca și în cazul tuturor hepatitelor virale, sunt nespecifice: simptome asemănătoare gripei, cum ar fi febră, epuizare și oboseală, dar și dureri abdominale superioare, senzație de presiune sub arcada costală dreaptă, pierderea poftei de mâncare și aversiune față de alimente, amețeli și vărsături. La 10-20% dintre pacienți apar erupții cutanate, probleme articulare reumatoide, pancitopenie, mialgii, sindrom Guillain-Barré, artralgii, panarterită nodoză, sindrom sicca, glomerulonefrită membranară, nevrită, polineuropatii periferice sau simptome neurologice, cardiace sau hematologice. Icterul clasic, icterul, apare după două până la paisprezece zile. Ficatul este mărit și grosier. Marea majoritate a infecțiilor se vindecă complet.

Aproximativ 1% dintre pacienți dezvoltă hepatită fulminantă cu insuficiență hepatică acută. Acești pacienți prezintă un risc crescut de a muri de hepatită B.

Hepatita cronică B

Dacă titrul Ag HBs rămâne detectabil în ser mai mult de șase luni, se vorbește despre o infecție cronică. Acest lucru crește riscul de ciroză hepatică și carcinom cu celule hepatice. Boala are puține simptome pentru o lungă perioadă de timp și devine clar simptomatică doar în etapa finală.

Diagnostic

Datorită fazei lungi de incubație, dacă se suspectează hepatită, istoricul medical se extinde cel puțin în ultimele șase luni. Diagnosticul de laborator este apoi efectuat. Din punct de vedere clinic, hepatita B nu diferă de alte hepatite virale.

HBsAg, anti-HBs, anti-HBc-IgM, anti-HBc-IgG, HBeAg, anti-Hbe, HBV-ADN și transaminaze pot fi determinate în laborator. În infecția acută cu hepatită B, HBsAg, anti-Hbc-IgM, HbeAg, transaminaze și, de asemenea, ADN-VHB sunt crescute. Se poate distinge cu ușurință de hepatita B vindecată, deoarece doar anti-Hbs, anti-Hbc-IgG și anti-Hbe sunt crescute acolo. Anti-HBs pot fi detectate numai atunci când Ag HBs a fost eliminat în sânge și vindecarea a început deja. ADN-ul VHB poate fi detectat ca cel mai vechi marker. Poate fi dovedit cu două până la patru săptămâni înainte de HBsAg. HbeAg și anti-Hbe în special au relevanță prognostică. Dacă sunt crescute, virusul se înmulțește puternic. Pacientul este extrem de infecțios.

Dacă se suspectează hepatita B, primul pas este examinarea HBsAg și anti-HBc total (IgM și IgG). Dacă valoarea HBsAg este pozitivă, se determină ceilalți markeri. Dacă IgM anti-HBc este crescut, este prezentă hepatită virală acută. Anti-HB indică faptul că infecția s-a vindecat sau este doar vindecătoare. HBeAg servește ca marker prognostic și ca parametru surogat pentru fază - replicativ ridicat sau replicativ tardiv scăzut - infecția este în prezent în.

Dacă hepatita B a devenit deja cronică, HBsAg, anti-Hbc-IgG, HbeAg, HBV-ADN și transaminaze sunt crescute. În schimb, dacă ați avut o infecție, numai IgG anti-Hbc este crescut.

terapie

Infecția acută a hepatitei B se vindecă de obicei spontan. Prin urmare, se administrează tratament simptomatic. În faza acută, odihna la pat și o dietă bogată în carbohidrați și cu conținut scăzut de grăsimi pot fi de ajutor. Terapia antivirală este utilizată numai cu insuficiență hepatică sau cu un curs fulminant. O scădere a valorii rapide sub 50% sau o sinteză hepatică restricționată poate servi drept indicatori. Dacă cursul este fulminant, pacienții trebuie conectați la un centru de transplant într-un stadiu incipient pentru a le oferi cea mai bună îngrijire posibilă.

Pentru a detecta cronificarea într-un stadiu incipient, ar trebui efectuată o verificare de laborator la fiecare trei luni până când titrul Ag HBs este negativ și anti-HBs scade sub 10 UI/l.

Hepatita cronică

Situația este diferită în cazul infecției cronice cu hepatită B. Deoarece crește riscul de carcinom hepatocelular (HCC) și ciroză hepatică, toți pacienții cu infecție cronică cu VHB ar trebui tratați. O infecție cronică cu VHB este prezentă numai dacă titrul HBsAg a fost pozitiv de mai mult de șase luni.

Tratamentul se face cu terapie antivirală în conformitate cu recomandările, fie cu interferon α PEG, fie cu substanțe antivirale. Scopul terapiei este o seroconversare parțială sau completă sau cel puțin un ADN-VHB sub limita de detecție:

Terapia cu interferon-α durează 24 până la 48 de săptămâni. Peginterferonul este injectat pacientului o dată pe săptămână. La aproximativ 40% dintre pacienți, această terapie poate opri multiplicarea completă a virusului. Transaminazele se normalizează din nou. Dacă terapia la pacienții cu HBeAg nu prezintă succes cel puțin parțial în decurs de douăsprezece săptămâni (HBsAg> 20.000 UI/ml sau o scădere generală a titrului HBsAg), terapia trebuie întreruptă. Terapia cu interferon-α este asociată cu efecte secundare considerabile. Prin urmare, nu trebuie utilizat în ciroză hepatică avansată sau decompensată în funcție de copilul B/C sau în timpul sarcinii. Alternativ, aici se poate efectua o terapie antivirală cu analogi nucleozidici și nucleotidici (antivirali).

Terapia cu virostat reduce sarcina virală. Se utilizează atunci când terapia cu interferon-α nu poate fi utilizată din cauza efectelor secundare, contraindicațiilor sau lipsei de eficacitate. Chiar și pacienții cu activitate inflamatorie scăzută sunt tratați cu antivirale. Se utilizează entecavir, tenofovir, telbivudină sau lamivudină. Tenofovirul este medicamentul antiviral utilizat la femeile gravide pentru care terapia nu poate fi amânată până la nașterea copilului. Cu toate acestea, unul dintre celelalte patru antivirale ar trebui să fie selectat pentru pacienții cu HIV pozitiv fără terapie cu HIV, deoarece altfel se poate dezvolta rezistență la HIV. Lamivudina și telbivudina sunt, de asemenea, rareori folosite, deoarece se știe că promovează rezistența.

Terapia durează cel puțin douăsprezece luni până când apare cel puțin o seroconversie parțială a AgHBe în anti-HBe. În aproximativ 50% din cazuri există o recidivă în decurs de douăsprezece luni, iar virusurile se înmulțesc din nou. Se consideră că terapia sa încheiat numai atunci când a avut loc o seroconversare completă. Adică Ag HBs este negativ și anti-HB pozitiv. Deoarece adesea acest lucru nu poate fi realizat, infecția cronică cu VHB duce de obicei la terapie antivirală permanentă.

prognoză

La mai mult de 90% dintre pacienții adulți sănătoși, infecțiile cu VHB se vindecă complet. 65% dintre infecții sunt asimptomatice, fără ca persoana afectată să observe ceva din infecție. Cu toate acestea, pentru a detecta cronificarea într-un stadiu incipient, toți pacienții cu infecție cu VHB trebuie verificați pentru a determina dacă este indicat tratamentul.

Aproximativ 5% dintre adulți, altfel pacienți sănătoși, devin purtători de HBsAg. Adică sunt încă infectați și fie dezvoltă hepatită cronică, fie sunt purtători asimptomatici. La pacienții cu hemodializă, proporția este de până la 30%, la pacienții cu transplant renal imunosupresat până la 50%, la nou-născuții de la mame infectate cu VHB mai mult de 90%, la consumatorii de droguri până la 20%, la sugari în jur de 70% și la copii mici aproximativ. 35%.

Hepatita cronică

Dintre pacienții cu infecție cronică replicativă cu VHB cu hepatită, 20% dezvoltă ciroză hepatică și 3% dezvoltă HCC în decurs de zece ani. Cu cât este mai mare încărcătura virală, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta HCC. Prin urmare, acești pacienți trebuie examinați la fiecare șase luni folosind ultrasunete și determinarea AFP.

40% dintre pacienții tratați cu peginterferon realizează o seroconversie parțială după terminarea terapiei, care este asociată cu faptul că virușii nu se mai multiplică. În timpul terapiei antivirale cu antivirale, ADN-ul VHB poate fi împins în majoritatea cazurilor sub limita de detectare. Cu toate acestea, acest lucru necesită adesea terapie antivirală pe termen lung. Seroconversia parțială are succes doar la aproximativ 20% dintre pacienții cu terapie antivirală, seroconversia completă doar la 8%.

profilaxie

vaccinare

Similar cu hepatita A, puteți vaccina împotriva hepatitei B. Vaccinul poate fi administrat monovalent, adică singur, în combinație ca un vaccin de șase ori cu tetanos, difterie, poliomielită, pertussis și Hib sau în combinație cu hepatita A. Astăzi, copiilor li se administrează o imunizare de bază conform schemei STIKO în primul an de viață. Acest lucru necesită patru doze de vaccin la vârsta de două, trei, patru și unsprezece până la paisprezece luni. Tinerii care nu au fost încă vaccinați se pot vaccina până la vârsta de 18 ani. Acest lucru necesită trei doze de vaccin. Programul de vaccinare depinde de producător. Persoanele cu vârsta peste 18 ani sunt vaccinate numai dacă există un risc pentru sănătate sau de muncă. Acestea includ persoanele imunosupresate sau persoanele cu o boală subiacentă care ar putea promova probabil un curs sever de VHB, ofițeri de poliție, personalul din îngrijirea sănătății și în unitățile cu un risc ridicat de expunere și în timpul anumitor călătorii. În prezent, STIKO nu recomandă un rapel după imunizarea de bază sau vaccinarea indicată.

Persoanelor cu risc ar trebui să li se verifice titlul anti-HBs la fiecare zece ani și să fie re-vaccinate dacă valoarea scade sub 100 UI/L. Același lucru se aplică persoanelor care au fost vaccinate ca adolescenți sau adulți, deoarece rata persoanelor cu răspuns scăzut și a celor care nu răspund este mai mare aici. Dacă valoarea țintă a cel puțin 100 UI/L titru anti-HB nu poate fi atinsă, vaccinarea se continuă până când se măsoară un titru suficient.

Profilaxia post-expunere

Profilaxia post-expunere (PEP) poate fi necesară după rănirea cu acul, contactul cu membrana mucoasă sau pielea deteriorată și sângele HBsAg pozitiv. Nou-născuții ale căror mame sunt HBsAg pozitive sau au un statut HBsAg necunoscut au nevoie, de asemenea, de un PEP cu vaccin HB și imunoglobulină HB în decurs de douăsprezece ore de la naștere. Persoanele complet vaccinate al căror titlu a fost de cel puțin 100 UI/L în ultimii zece ani sunt excluse din PEP.

Măsuri de igienă

Pentru a preveni răspândirea necontrolată a VHB, există protocoale de igienă pentru manipularea materialelor potențial infecțioase, cum ar fi sângele sau sperma. Pentru fiecare contact trebuie purtate mănuși de protecție. Dacă se pot dezvolta picături contaminate, trebuie purtată și o halat de protecție sau șorț, protecție pentru gură și nas și ochelari de protecție sau o mască de față.

Pacienții cu infecție activă cu VHB ar trebui să aibă grijă să nu împartă foarfecele de unghii, periuțele de dinți, aparatele de ras și altele asemenea în mediul acasă. Prezervativele trebuie utilizate în mod constant în timpul actului sexual pentru a proteja partenerii sexuali. De asemenea, medicii stomatologi și celelalte personaluri medicale care trebuie să fie tratați trebuie informați cu privire la o infecție cu VHB.