Hepatita C - Biologie
Hepatita C. este o boală infecțioasă la om cauzată de virusul hepatitei C. Se caracterizează printr-o rată ridicată de cronificare (până la 80%), care poate duce la leziuni hepatice severe, cum ar fi ciroză hepatică și carcinom hepatocelular. Se transmite parenteral prin sânge; terapia este posibilă într-o măsură limitată, în funcție de genotipul virusului hepatitei C. O vaccinare împotriva hepatitei C nu este încă posibilă.
Patogen
Virusul hepatitei C (VHC) a fost identificat pentru prima dată în 1989 cu ajutorul ingineriei genetice (detectarea materialului genetic) [1] (anterior hepatita non-A non-B). Este un virus ARN unic (+) cu catenă învelit de 45 nm și aparține genului Hepacivirus din familia Flaviviridae. Există șase genotipuri și 30 de subtipuri. De exemplu, genotipurile 1, 2 și 3 se găsesc predominant în Europa și SUA, iar tipul 4 în Africa. Oamenii sunt singurele gazde naturale ale virusului hepatitei C.
transmitere
În aproximativ 30% dintre boli, calea infecției nu mai poate fi urmărită retrospectiv. Astăzi, există un risc crescut de infecție pentru utilizatorii de droguri, cum ar fi heroina, care consumă intravenos și împart aceleași echipamente de seringă cu alți utilizatori, la fel ca și consumul nazal de droguri prin utilizarea în comun a tuburilor de aspirație. Tatuajele și piercingurile sunt, de asemenea, un factor de risc atunci când se utilizează instrumente contaminate. Căile frecvente de infecție sunt leziunile cu instrumente ascuțite și ascuțite (vătămarea cu acul (NSV)) cu transmitere simultană a sângelui contaminat. Riscul de infecție după INS cu un „donator” pozitiv cunoscut este dat în literatură între 3 și 10%. Prin urmare, este mai mare decât riscul mediu de transmitere a virusului patogen al SIDA HIV, dar, la fel ca în cazul HIV, pare a fi foarte dependent de viremia pacientului index.
Au fost, de asemenea, afectați pacienții cu hemofilie care depindeau de sânge/plasmă donator sau de preparate de coagulare din sânge uman, de exemplu, pentru intervenții chirurgicale. În acea perioadă, hepatita C și B erau deseori transmise acestor pacienți neobservați. Odată cu introducerea procedurilor moderne de testare, cu ajutorul cărora astăzi pot fi identificați peste 99% din donatorii de hepatită C-pozitivi, există doar un risc minim de infecție prin transfer de sânge. O altă cale posibilă de infecție este transplantul de ficat.
Transmiterea sexuală a hepatitei C este rară. Deoarece virusul este transmis prin sânge, practicile sexuale care prezintă un risc mai mare de leziuni ale mucoasei, cum ar fi actul sexual neprotejat, prezintă un risc mai mare. Frecvența transmiterii virusului de la mama gravidă la copilul nenăscut este estimată la mai puțin de 5% în cazul unei nașteri necomplicate. În caz de co-infecție cu virusul HI, transmisia poate crește până la 14%.
Perioada de incubație este cuprinsă între 2 și 26 de săptămâni (6 luni).
Epidemiologie
Prevalența la nivel mondial este de 2,6%, în Germania 0,5% și în zonele cu risc ridicat ale lumii (zone roșii închise pe hartă) 5,0% și mai mult - în Mongolia până la 48%. [2]
Cifrele privind situația epidemiologică a hepatitei C sunt publicate în fiecare an de Institutul Robert Koch. Pentru 2005, aceasta se ridică la 8308 de prime diagnostice înregistrate în Germania (sursă: RKI, Buletinul epidemiologic 13/2006). Puțin mai mult de 50% dintre acestea au fost determinate de diagnostic de laborator și nu au avut un tablou clinic tipic. Diagnosticul de laborator nu poate distinge între infecțiile acute și de lungă durată ale VHC.
Aproximativ 170 de milioane de persoane din întreaga lume sunt infectate cu virusul HC, în Germania sunt afectate de 400.000 până la 500.000 de persoane (RKI, Buletin epidemiologic 46/2005). Principalul grup de risc pentru infecția cu VHC sunt utilizatorii intravenoși de droguri injectabile, dintre care 60 până la 90 la sută sunt purtători de VHC. [3] În schimb, într-un studiu din SUA, 48,4% din totalul persoanelor pozitive anti-VHC cu vârste cuprinse între 20 și 59 de ani au consumat droguri intravenoase. [4]
Diagnostic
Diagnosticul se face prin detectarea anticorpilor specifici virusului împotriva proteinelor structurale și nestructurale prin intermediul imunoanalizelor enzimatice și imunoblotilor, precum și prin detectarea părților din genomul virusului (ARN-VHC) prin intermediul reacției în lanț a polimerazei (RT-PCR). Dacă există un test pozitiv de anticorpi și un PCR negativ multiplu la fiecare trei luni, se poate presupune că infecția s-a vindecat mai devreme. O biopsie hepatică poate face afirmații fiabile despre stadiul bolii (stadiul afectării țesuturilor). Spre deosebire de alte hepatite, valorile transaminazelor din sânge (GGT, GOT, GPT) sunt adesea independente de severitatea sau stadiul bolii și, prin urmare, nu sunt un marker fiabil pentru evoluția reală a bolii.
curs
Hepatita C nu este adesea diagnosticată în faza acută datorită cursului în mare parte fără simptome sau cu simptome scăzute (în 85% din cazuri). Posibile reclamații după o perioadă de incubație de 20 până la 60 de zile sunt oboseala, epuizarea, pierderea poftei de mâncare, dureri articulare, senzație de presiune sau tensiune la nivelul abdomenului superior drept și, eventual, pierderea în greutate. Icterul se dezvoltă la unii oameni; urina poate fi foarte închisă și scaunul de culoare argilă. [5] În multe cazuri, persoana afectată nu percepe deloc boala sau o percepe doar ca pe o presupusă infecție asemănătoare gripei. Cu toate acestea, faza acută se transformă într-o formă cronică în mai mult de 70% din cazuri. Datorită variabilității ridicate a virusului și, probabil, a suprimării specifice a unui răspuns suficient de celule T, virusul se reproduce constant și cauzează astfel o infecție cronică. Dacă infecția rămâne netratată, aceasta va duce la ciroză hepatică la aproximativ un sfert dintre pacienți pe termen lung, după aproximativ 20 de ani. Există, de asemenea, un risc crescut de carcinom cu celule hepatice.
În cursul unei infecții cronice cu VHC, pot apărea în continuare boli mediate în special de anticorpi. Acestea includ crioglobulinemia (deosebit de frecventă în genotipul 2), sindromul Sjogren, panarterita nodoză și glomerulonefrita cu complex imunitar. În legătura cauzală stabilită cu infecția cu VHC, bolile extrahepatice descrise sunt rezistența la insulină/diabetul zaharat, crioglobulemia vasculită, bolile limfoproliferative, performanța redusă (oboseală, oboseală) și simptomele depresive. [6]
Terapia standard
Tratamentul standard în prezent (începând cu 2009) constă într-o terapie combinată cu interferon α pegilat (peginterferon alfa-2a sau peginterferon alfa-2b) și ribavirină antivirală pentru o perioadă de 24 până la 48, rareori 72 de săptămâni. Peg-interferon se administrează sub formă de injecție sub piele o dată pe săptămână, ribavirina se administrează zilnic sub formă de tablete (uneori și sub formă lichidă pentru copii).
Scopul tratamentului este ca șase luni după terminarea terapiei să nu poată fi detectat niciun virus (ARN-VHC negativ). Când se ajunge la acest punct, pacienții sunt vindecați. Recidivele ulterioare sunt foarte rare.
În funcție de genotipul virusului prezent la pacient, există o șansă de 50 până la 80% de a elimina definitiv virusul cu această terapie. La genotipurile 2 și 3, probabilitatea de succes este semnificativ mai mare decât la genotipul 1. Alți factori importanți pentru terapia de succes sunt vârsta, sexul, încărcătura virală, durata bolii, greutatea corporală și gradul de afectare a ficatului. Boli suplimentare, cum ar fi infecția cu HIV sau hepatita B, pot face terapia mai dificilă.
Între timp, durata terapiei nu este ajustată numai în funcție de genotip, ci și în funcție de cât de repede sau încet scade cantitatea de virus în primele 4, 12 și, eventual, 24 de săptămâni.
Cu tratamentul cu hepatita C, sunt de așteptat numeroase efecte secundare, care variază în severitate în funcție de pacient. (Peg) -Interferonul α poate duce, printre altele, la simptome asemănătoare gripei (febră, frisoane), oboseală, ușoară cădere a părului, funcționarea defectuoasă a glandei tiroide și efecte secundare psihologice, cum ar fi depresia, agresivitatea sau anxietatea. Dacă pacienții au deja antecedente de depresie, se poate administra un antidepresiv în anumite cazuri înainte de a începe terapia cu interferon. Cel mai frecvent efect secundar al ribavirinei este scăderea globulelor roșii din sânge (hemoliză); acest lucru poate duce la reducerea dozei de ribavirină și, în cazuri severe, tratamentul este oprit prematur. Deoarece o cantitate suficientă de ribavirină este importantă pentru șansele de recuperare, se încearcă evitarea reducerii dozelor cât mai mult posibil.
Decizia pentru sau împotriva terapiei se ia individual. Importante pentru decizie sunt evoluția bolii, orice contraindicații și oportunitățile de tratament probabile, dar și situația de viață a persoanei în cauză. Tratamentul trebuie efectuat și monitorizat de un medic cu experiență în terapie.
Droguri noi
Se cercetează numeroase alte substanțe antivirale, în principal cu interferon și ribavirină; De ceva timp, s-au efectuat cercetări și asupra terapiilor fără interferon împotriva hepatitei C, în care diferite substanțe noi sunt combinate între ele. [10] În aprilie 2011, la Congresul hepatic EASL, au fost raportate pentru prima dată cure fără interferon în condiții controlate: 4 din 11 pacienți cu hepatită C cu genotipul 1 ar putea fi vindecați prin tratament fără interferon cu substanțele asunaprevir și daclatsavir [11] Terapiile combinate sunt în curs de cercetare. [12] O terapie combinată de 12 săptămâni a GS-7977 (PSI-7977) cu ribavirină a reușit să vindece 10 din 10 pacienți cu hepatită C cu genotipurile 2 și 3, [13] dar această dublă combinație a fost suficientă pentru genotipul 1 Pacienții („respondenți zero”) nu reușesc să vindece. [14] În principiu, fiecare substanță nouă trebuie testată temeinic în studii pentru siguranță și eficacitate înainte de a fi posibilă aprobarea.
prevenirea
În ciuda eforturilor intense, un vaccin pentru imunizarea activă împotriva hepatitei C nu a fost încă aprobat. Măsurile de protecție anterioare sunt, prin urmare, limitate la prevenirea expunerii prin evitarea contactului sânge-sânge cu persoanele infectate, de exemplu, atunci când se iau medicamente intravenoase, toată lumea își folosește doar propria seringă și ac. Pentru a reduce tentația de a împărți seringi, centrele de consiliere pentru droguri oferă gratuit seturi de injecție. Persoanele infectate ar trebui să învețe să fie atenți cu sângele (ajutor SIDA). Aceasta include în principal conștientizarea posibilului contact cu sângele și evitarea împărțirii foarfecelor de unghii, a aparatelor de ras și a periuțelor de dinți cu persoane neinfectate. În plus, prezervativul trebuie utilizat în timpul actului sexual.
Nu există profilaxie post-expunere după infecția cu hepatita C, așa cum se știe în hepatita B sau HIV. Cu toate acestea, dacă hepatita C este descoperită și tratată în primele șase luni după infecție, o terapie cu interferon de 24 de săptămâni poate duce la o vindecare în mai mult de 90% din cazuri înainte ca boala să devină cronică.
Transmiterea virusurilor hepatitei C prin măsuri medicale
Transmiterea ca parte a tratamentului schistosomiazei
Între anii 1950 și 1980, autoritățile egiptene de sănătate, împreună cu Organizația Mondială a Sănătății, au luptat împotriva schistosomiazei, care este foarte frecventă acolo, cu campanii organizate în care tartrul bolnav (emetic tartru) a fost injectat. Virusul hepatitei C a fost probabil infectat prin canule care nu au fost dezinfectate în mod adecvat. În examinările serologice ulterioare antigenele virusului ar putea fi detectate în 70-90% din toate cazurile de hepatită cronică, ciroză hepatică și carcinom cu celule hepatice. Numărul persoanelor afectate este estimat la șase milioane. Deoarece complicațiile menționate mai sus ale unei infecții cu virusul hepatitei C au apărut adesea doar după douăzeci de ani, infectiologii cred că punctul culminant al epidemiei de boli hepatice din Egipt este încă înaintea. [15] Este probabil cel mai grav caz de agenți patogeni transmiși prin măsuri medicale (iatrogene) din istorie. [16]
Transmiterea ca parte a profilaxiei imune anti-D
Profilaxia imunitară anti-D este menită să prevină o reacție de respingere împotriva unui făt rhesus pozitiv la o mamă căreia îi lipsește factorul Rh D (rhesus negativ) într-o a doua sarcină. La naștere, sângele copilului pătrunde întotdeauna în fluxul sanguin al mamei. Dacă femeia este resus negativă și copilul ei este resus pozitiv, femeia poate dezvolta anticorpi împotriva factorului resus, care îi este străin. Într-o altă sarcină cu un făt pozitiv la resus, anticorpii materni pot traversa placenta și pot duce la dizabilități la făt și chiar la moarte. Pentru a evita acest lucru, imunoglobulinele anti-D sunt injectate imediat după nașterea primului și a altor copii, protejând astfel frații ulteriori.
Germania
Irlanda
În Irlanda, donațiile de sânge au fost testate pentru anticorpi împotriva virusului hepatitei C din octombrie 1991. Un studiu regional a constatat că 13 din 15 femei infectate erau rhesus negative (trei s-ar fi așteptat); în același timp, ei erau considerabil mai în vârstă decât donatorul mediu. Doisprezece dintre aceste femei primiseră imunoprofilaxie anti-D în 1977. Această descoperire a declanșat o criză de încredere în serviciul de donare de sânge (Consiliul serviciului irlandez de transfuzie de sânge) afară. În 1996 a fost înființată o comisie națională de anchetă. Peste 62.000 de femei care au primit imunoprofilaxie între 1970 și 1994 au fost testate și au constatat că loturile de imunoglobuline anti-D utilizate în 1977 și 1978 au fost contaminate cu virusul hepatitei C. Comisia a concluzionat că plasma sanguină a unei singure persoane contaminate a provocat contaminarea. În 1997 a fost înființat un tribunal pentru a se pronunța asupra cererilor de despăgubire. Din 1.871 de cereri, 1.042 (începând cu noiembrie 1998) au fost recunoscute drept eligibile și s-au plătit compensații în valoare totală de 219 milioane dolari. Aceasta echivalează cu o compensație medie de 210.173 dolari pe caz. [21]
Transmiterea prin coagulanți de sânge
Transmiterea prin seringi contaminate
Potrivit unui studiu realizat de Universitatea din Valencia, anestezistul Juan Maeso Vélez a infectat cel puțin 171 de pacienți cu hepatită C între 1994 și 1998 în două spitale din Valencia. Studiul, cu care a fost posibil să fie arestat Maeso ca singură sursă, a fost realizat ca parte a unui proces judiciar în 2000. [26] În Germania, un pacient care a fost recent infectat cu o perfuzie cu hepatită C, conform celor mai înalte hotărâri judecătorești, poartă sarcina completă a dovezii că agentul patogen a fost transmis prin perfuzie. [27]
Potrivit rapoartelor de presă, mai multe persoane dintr-o clinică din Las Vegas au fost infectate cu virusuri ale hepatitei sau cu agentul patogen al SIDA HIV prin seringi necurate. Din martie 2004, se spune că angajații din „Centrul de endoscopie din sudul Nevada” au folosit seringi de unică folosință și flacoane de injecție de mai multe ori, conform instrucțiunilor directorului clinicii, astfel încât virușii să poată fi transmiși în acest mod. Scandalul a ieșit la iveală atunci când șase cazuri de hepatită C au fost raportate districtului responsabil în februarie 2008. [28]