Hernia de disc cervical
Hernia de disc cervical
Diagnosticul și terapia dintr-o perspectivă non-chirurgicală
Hernia de disc cervicală simptomatică este un tablou clinic adesea subestimat, mai ales că simptomele clasice ale durerii legate de dermatom și deficiențele neurologice asociate nu sunt întotdeauna semne clinice obligatorii. Istoricul medical corect și examinarea sunt pietrele de temelie ale diagnosticului. Imagistica singură, în special RMN și CT, nu este considerată standardul de aur pentru diagnostic. Diagnosticele diferențiale variază de la boala Lyme la ruperea manșetei rotatorilor a umărului. Combinația dintre metodele de tratament medicamentos, manual și intervențional este mai des reușită decât se presupune în general dacă indicația este corectă.
GÉRARD HÄMMERLE
Modificările radiologice pot fi obiectivate la 85% din populație în deceniul al șaptelea de viață, dar, din fericire, în cele mai multe cazuri sunt asimptomatice (1). Acest lucru este confirmat, de asemenea, de diferite studii care tratează corelația dintre plângerile gâtului, umărului și/sau brațului și modificările RMN la nivelul coloanei cervicale (2). Similar cu coloana lombară, s-a demonstrat că suprainterpretarea modificărilor radiologice duce la diagnostice fals pozitive. La rândul său, aceasta arată importanța istoricului medical, a examenului clinic și a experienței în diagnosticul și tratamentul herniei de disc cervical. Cert este că modificările degenerative afectează în principal secțiunile cervicale inferioare și, prin urmare, discul simptomatic-
Mnemonică
■ Durerea legată de dermatom și deficiențele neurologice corespunzătoare nu sunt întotdeauna obligatorii.
■ Compresiile rădăcinii cervicale pot fi asociate nu numai cu radiculopatia tipică (brahialgia), ci și adesea cu afecțiuni locale ale coloanei cervicale sau toracice.
■ Majoritatea pacienților cu hernie de disc cervicală simptomatică pot fi tratați conservator.
71% dintre pacienți au fost obiectivați de deficite reflexe, 68% au prezentat deficite motorii, peste 52% plângeri periscapulare, 10% dureri de cap, aproximativ 18% plângeri toracice anterioare și 6% dintre acestea plângeri toracice și brațe anterioare (1,3% partea stângă: "angina cervicală") ).
Brahialgia Compresia rădăcinilor nervoase duce la radiații de durere sau parestezie cu sau fără eșec senzorial-motor segmentar în dermatomul corespunzător. Durerea poate fi agravată de anumite mișcări ale coloanei cervicale, cum ar fi extensia, flexia laterală și rotația către partea simptomatică și, de obicei, ameliorată prin îndepărtarea de durere. Dacă aceste condiții sunt îndeplinite, se poate presupune un tipar tipic de durere mecanică sau durere de mișcare dirijată, ceea ce face în același timp o cauză patologică (tumoră, proces inflamator, amiotrofie a umărului etc.) mai puțin probabilă. Odată cu creșterea severității compresiei rădăcinii, apar parestezii, deficite reflexe, tulburări de sensibilitate segmentară și parese. Cele mai frecvent deteriorate rădăcini ale nervului cervical sunt C6 și C7 înainte de C8 și C5 (Tabelul 2).
Figura 1: Radiații tipice ale durerii asociate cu o hernie de disc cervical
Durerea interscapulară Se presupune că defectele intervertebrale ale discului sunt dureroase în sine și, în sensul durerii transmise, provoacă plângeri interscapulare care sunt atât de des interpretate greșit în practica clinică de zi cu zi și uneori invalidează (Figura 1). De obicei, acest simptom poate apărea ca un simptom prodromal înainte de radiculopatia reală. Caracterul durerii este indicat ca străpungător și înjunghiat și este deosebit de pronunțat noaptea
Figura 2: Hernia de disc pe partea stângă C6/C7
Tabelul 1: Substanțe chimice de durere în hernia de disc cervicală
neurogen
■ Substanță P ■ Somatostatină ■ Asemănătoare colecistochininei
Substanță ■ intestin vasoactiv
Peptide ■ Peptide care eliberează gastrină ■ Dinorfină ■ Encefalină ■ Gelanină ■ Neurotensină ■ Angiotensină II
nu neurogenă
■ Bradichinină ■ Serotonină ■ Histamine ■ Acetilcolină ■ Prostaglandină E1 ■ Prostaglandină E2 ■ Leucotriene ■ DiHETE *
Figura 3: Infiltrarea transforaminală la nivelul C6/C7 din stânga cu rădăcina C7 reprezentată în stânga
de obicei obligă pacientul să-și asume o poziție așezată. Compresia rădăcinilor nervoase ale coloanei cervicale inferioare cauzează adesea disconfort sever în piept. Simptomele cardiovasculare și gastrointestinale trebuie diferențiate utilizând diagnosticul diferențial.
DISCUSHERNIA CERVICALĂ
Tabelul 2: Brahialgia și segmentele afectate ale coloanei cervicale
Durerea segmentului de disc și/sau hipoestezie
Umărul lateral și partea superioară a brațului
brațul superior/antebrațul radial, bicepsul, degetul mare, uneori părți ale brahioradialului degetului arătător radial
Biceps, brahioradial (raza periostului)
Brațul dorsal, degetul arătător și mijlociu
Minge degetului mare, triceps triceps, pronator teres
Antebratul dorsal, inelul și degetele mici,
de plângeri pot fi realizate. Ultima examinare nu este foarte sensibilă și specifică și, în anumite cazuri, poate fi, de asemenea, dureroasă.
5. Starea neurologică Un studiu al stării reflexului face parte din examinare la fel de mult ca testul individual detaliat al mușchilor și al sensibilității. Datorită compresiei rare, dar posibile, a măduvei spinării cervicale, trebuie acordată atenție și posibilelor semne de deteriorare a măduvei spinării (mers ataxico-spastic, reflexe asimetrice crescute patologic, tonus crescut).
Examinări de laborator Cu ajutorul unui examen de laborator de bază, anumite imagini clinice (CRP și rata de sedimentare în procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale, creșterea zahărului din sânge și HbA1c în neuropatiile diabetice) sau prin determinarea anticorpilor, borrelioza Lyme poate fi exclusă ca parte a diagnosticului diferențial. În cel mai bun caz, dacă se suspectează o iritație meningeală suplimentară, este util un diagnostic de LCR.
Diagnosticul imagistic Razele X native (în două niveluri, posibil în patru niveluri) Diagnosticul convențional cu raze X continuă să joace un rol important în excluderea anomaliilor corpului vertebral, a proceselor osoase mai mari (tumoră, fractură) și a reprezentării modificărilor degenerative. Dacă este necesar, imaginile oblice pot fi folosite pentru a vizualiza posibilele constricții osoase ale foraminei intervertebrale. Înregistrările funcționale (înclinare și înclinare) trebuie efectuate numai dacă există dovezi anamnestice de traume.
Tabelul 3: Indici importanți în anamneză
■ brahialgie legată de dermatom ■ parestezie legată de dermatom sau deficite senzorimotorii ■ cele mai puternice plângeri la nivelul gâtului și interscapulare ■ tipar de durere mecanică ■ adesea durere de noapte
Tabelul 4: Anamneză detaliată (conform schemei LOCRRADIN)
Diagnostice diferențiale Diagnosticele diferențiale ale Wurului cervical-
Coloana cervicală și toracică, inclusiv durerea toracică, durerea intercapulară
sindromul de compresie celulară sunt rezumate în Tabelul 6. Probabil cel mai frecvent Diffe-
O debut
C caracterul durerii
Radiații R; Carisma
Cauza declanșării durerii? (Traume, spontane, după mușcătura de căpușe etc.)
desen, dureri de braț arzătoare, dureri intercapulare perforante
Care sunt emisiunile? (legat de dermatom sau difuz)
Diagnosticul potențial este sindromul articulației fațetelor coloanei cervicale. Iritarea articulațiilor intervertebrale datorată obstrucției și/sau osteoartritei poate provoca radiații pseudoradiculare până la nivelul cotului. Testele de provocare, așa cum s-a descris deja, pot-
R relief; Relief Ce cauzează ameliorarea durerii? (Flexia laterală, precum și rotația departe de durere, flexia
poate fi, de asemenea, pozitiv. Semne ale unei iritații radiculare sau probleme de eșec
O durată de agravare D; Durată
Ce cauzează agravarea simptomelor? (Rotație și flexie laterală către partea durerii, extinderea coloanei cervicale, greutăți de transport, tuse, manevre de presare)
Durere constantă sau intermitentă? (model mecanic de durere)
Patologia umărului în sensul unei tendinite calcare (umăr calcaros) sau ruptura manșetei rotatorilor poate imita durerea radiculară. Plângerile nocturne sunt de asemenea tipice aici. Testele de provocare a coloanei cervicale menționate mai sus sunt la o școală-
Scara durerii VAS 1-10? (Durere 7-10)
terpatologie negativă, precum și neurolo-
Dacă există deficite de atingere și/sau de forță legate de dermatom, tulburări de mers/urinare, disfuncție erectilă (mielopatie cervicală)?
investigație gicală. Examinările convenționale cu raze X și ultrasunete ajută la delimitarea unei probleme a umărului. Punctele declanșatoare musculare ale gâtului și
mușchii care înconjoară și umărul
Blocaje în zona superioară a pieptului-
coloana vertebrală trebuie exclusă.
Sindroame de compresie a nervilor periferici (tunel carpian, Sul-
Examenul CT este indicat dacă se poate experimenta durere și sensul brațului în legătură cu sindromul nervului ulnar-
asociat cu un deficit de promotor de disc deja diagnosticat. Spre excluderea sigură
este util un examen electrofiziologic.
În cazul neclar, uneori extinzându-se pe mai mulți dermatomi
Brahialgia și eșecurile neurologice sunt cauzele
radiculită infecțioasă sau parainfecțioasă-
Examenul RMN are avantajul de a putea închide (de exemplu, borrelioza Lyme).
Reprezentarea măduvei spinării și a ramurilor rădăcinii.
Este mai dificil să se facă diferența între terapia discului
țesut și structuri osoase. Metaanalize fiabile pentru sagital și axial, care fac comparația mai operațională
Incizia ar trebui să fie, de asemenea, o incizie prin conceptele de tratament Fo și conservatoare
sunt necesare ramina intervertebralia. Deci, nu lăsați tipul înainte. Unul dintre studiile revoluționare pe care Be-
De obicei, discurile intervertebrale localizate în neuroforamen se datorează sindroamelor de compresie a rădăcinii cervicale-
este opera lui Persson și colab. 1997 (4). in acest studiu
Examenele electrofiziologice Sunt adecvate pentru detectarea leziunilor neurogene în sensul unei polineuropatii și pentru excluderea problemelor de compresie a nervului periferic (sindromul tunelului carpian, sindromul de evacuare toracică), precum și pentru delimitarea mielopatiei cervicale. Dacă apare pareza severă, este logic să se obiectiveze și să se cuantifice starea denervării, în special prin examinări electromiografice.
Tabelul 5: Semne clinice ale sindromului de compresie a rădăcinii cervicale
■ deficite neurologice în dermatom ■ test Spurling pozitiv și semne de sulc ■ test ULT pozitiv ■ teste de descărcare pozitivă