Hiperandrogenemie Obsgyn-Wiki

Definiții

  • Hiperandrogenemie: Dovezi ale nivelurilor crescute de androgeni
  • Hiperandrogenism: efectele crescute de androgeni asupra organului final (acnee, alopecie, hirsutism), pot fi asociate cu niveluri normale de androgeni!
  • Hirsutism: model de păr masculin la femei, păr terminal gros în regiunile corpului sensibile la androgeni
  • Hipertricoza: creșterea părului specific sexului, creșterea părului fin, mai ales ușor pe tot corpul, de ex. Antebrațele, picioarele inferioare, regiunea sacrală (cauzează, de exemplu, anorexia nervoasă, medicamente etc.)
  • Virilizare: „Masculinizare”, de ex. Hipertrofie clitoriană (definită ca lungimea glandului> 10mm), creșterea masei musculare, vocea profundă, chelie frontală

etiologie

  • Diagnostic de excludere PCOS (70-95%)
  • Hiperandrogenism idiopatic (10-20%)
  • Defectul enzimei suprarenale, așa-numitul sindrom adrenogenital cu debut tardiv = AGS (1-10%)
  • Tumori producătoare de androgen (0-2%)
  • Sindromul Cushing (4-6 (în funcție de etnie)
  • Hirsutism sever în Orientul Mijlociu, hispanic și mediteranean
  • Hirsutism ușor la est-asiatici și caucazieni
  • Gradul de hirsutism nu se corelează cu gradul de creștere a androgenilor!

Alopecia (Scorul Ludwig)

  • Cauza este adesea creșterea activității 5-alfa reductazei și creșterea DHT

Indicele Androgenilor Liberi (FAI)

  • FAI = [testosteron în ng/ml x 347] \ [SHBG în nmol/L]
  • Calculator online disponibil, laboratorul nostru oferă testosteron în nmol/L =>, prin urmare, trebuie convertit mai întâi
  • Valoare de referinta:

  • Interpretare:
    • Creșterea SHBG cu scăderea FAI datorită estrogenilor, afecțiunilor hepatice (ciroză, hepatită), medicamentelor, sarcinii
    • Scăderea SHBG și creșterea FAI datorită obezității, hiperinsulinemiei, acromegaliei, sindromului nefrotic, glucocorticoizilor
  • Măsurarea testosteronului liber (biodisponibil) și a testosteronului total trebuie efectuată prin spectrometrie de masă/cromatografie
    • Testosteronul total este mai stabil decât testosteronul liber
    • Testosteron lipofil, legat 60% de SHBG în plasmă, 30-40% de albumină
    • doar 2% testosteron nelegat (= eficient din punct de vedere biologic)

Androstendiona și DHEAS

  • cel mai important marker al hiperandrogenemiei suprarenale, deoarece 90% din DHEAS provine din glanda suprarenală
  • Singura anomalie la 10% dintre pacienți

Diagnostic de bază extins

  • 17-OH-progesteron (determinarea ciclului timpuriu)
  • Indicarea testului ACTH:
    • Niveluri de 17-hidroxiprogesteronă> 2,5 ng/ml
    • Nivelul de 17-hidroxiprogesteronă> 1,5 ng/ml și concentrația de testosteron> 0,9 ng/ml și/sau nivelul DHEAS> 3 μg/ml
  • Cortizol
    • Dacă creșterea dexametazonei este scurtă excludere a sindromului Cushing
    • Suprimarea cortizolului de dexametazona nu este posibilă => V.a. Sindromul Cushing și alte investigații conexe
  • testosteron
    • Inițial peste 1,5-2,0 ng/ml sau DHEAS peste 7 μg/ml sau imagistică cu androgenizare rapid progresivă pentru a exclude tumorile producătoare de androgen din ovar sau regiunea suprarenală
  • Prolactină: excludeți hiperprolactinemia ca o cauză rară a hirsutismului

  • Recomandare în fertilitate și orele de consultare a hormonilor
  • Efectuată în faza foliculară, deoarece problemele de interpretare în faza luteală din cauza progesteronului crescut fiziologic

Efectuarea testului ACTH

  • Extragere de sânge dimineața: cortizol, 17-OHP
  • Administrarea de Synacthen (1 amp. Synacthen la 0,25 mg i.v.)
  • 2. Recoltarea sângelui după 60 de minute: cortizol stimulat, 17-OHP
  • Interpretare: o creștere a 17-OHP cu mai mult de 2,5ng/ml => clarificare genetică moleculară

Evaluarea genetică

  • Consilierea genetică obligatorie (posibilă de către specialistul de supraveghere din zona specializată)
  • Confirmați costurile

Metabolizarea steroizilor

obsgyn-wiki

Algoritm de diagnostic rezumat

Vezi atasamentul

obsgyn-wiki

Cele patru boli cele mai frecvente în hirsutism

2. Hirsutism idiopatic

  • niveluri normale de androgeni, cicluri normale și ovare normale diagnostic de excludere!

3. Sindromul adrenogenital cu debut tardiv (AGS), numit si: NCCAH (hiperplazie suprarenală congenitală non-clasică)

  • Descrieți numeroase mutații ale genei CYP21A2
  • 10 mutații apar la 90% dintre pacienții cu AGS
  • Adesea statutul de purtător heterozigot
  • Cel mai frecvent defect enzimatic pentru AGS este deficitul de 21-hidroxilază
    • AGS clasic: prevalență 1: 7000-1: 15.000, nici o activitate reziduală minimă sau doar minimă a enzimei, fetuși de sex feminin cu virilizare a organelor genitale externe, în 75% cu sindrom de pierdere a sării, creșterea concentrației de androgeni, scăderea concentrației de cortizol și aldosteron
    • AGS non-clasic (debut tardiv): prevalență 1: 1000 în Europa Centrală și SUA, 1:27 la evreii askenazi, activitate enzimatică reziduală de până la 50%

Al 4-lea. Tumori secretoare de androgen pe ovar sau în regiunea suprarenală

  • de exemplu. Tumori cu celule Sertoli-Leydig, granuloase, tumori cu celule hilus
  • Excludere prin sonografie, CT, RMN
  • cel mai frecvent în timpul menopauzei
  • progresie rapidă (de obicei scăderea eliberării de ACTH pituitară și reducerea eliberării de androgen suprarenal (indicație strictă)

Cu dorința de a avea copii

  • Deseori există un defect enzimatic heterozigot sau compus heterozigot al genei CYP21A2, prin urmare consilierea genetică și clarificarea tatălui copilului cu privire la statutul de purtător
  • Dacă femeia este heterozigotă și partenerul nu are nicio mutație, nu este necesară nicio altă investigație sau terapie
  • dacă este necesar, prednisolon 5 mg noaptea pentru a reduce concentrația de androgeni, nu traversează placenta, tratamentul poate fi continuat în SS, rata redusă de avorturi spontane în acest grup, controale strânse! (indicație strictă)
  • În timpul sarcinii: dacă este necesar, treceți la terapia cu dexametazonă poate preveni virilizarea organelor genitale externe la făturile feminine, aceasta traversează placenta. Dacă diagnosticul prenatal arată dovezi ale fătului masculin sau al fătului feminin neafectat/heterozigot, terapia poate fi întreruptă sau, dacă este indicat, poate reveni la prednisolonă (CAVE: indicație strictă, definiție a terapiei interdisciplinare).

Tratamentul simptomatic

Hirsutism

  • Metode mecanice de îndepărtare a părului: epilare, laser, epilare cu ceară, chim. Depilare
  • Documentație foto a feței => pentru credit la asigurarea de sănătate
  • Vaniqa (cremă de eflornitină)
    • 1/3 dintre pacienți răspund foarte bine, 1/3 moderat bine și 1/3 deloc
    • Efectul dispare la 8 săptămâni după întreruperea tratamentului
  • Terapia medicamentoasă (COC, COC antiandrogen, monogestagen antiandrogen) dacă persistă mai mult de 6 luni, eventual și antiandrogeni, aici contracepția asigurată obligatoriu, ca potențial teratogen (pseudohermafroditism masculin!)

Alopecia

  • Antiandrogeni orali (de exemplu, Androcur), posibil în combinație cu E2 pentru stabilizarea ciclului
  • Tematic: loțiune de păr care conține minoxidil
  • Debutul preconizat al acțiunii după 6-12 luni
  • Eventual. Finasteridă

acnee

  • COC antiandrogen
  • Măsuri locale: retinoizi, substanțe antimicrobiene topice

COC antiandrogen

  • Dienogest (DNG) de ex .: Valette®, Qlaira
  • Drospirenonă (DSP) de ex. Yasmin®, Yasminelle®, Yaz® sau generice cu 30 sau 20 μg EE + 3 mg DSP
  • Acetat de clormadinonă (CMA) de ex. Belara®, Belarina® sau generice cu 30 sau 20 μg EE + 2 mg CMA
  • Acetat de ciproteronă (CPA) de ex. Diane- 35® sau generice cu 35 μg EE + 2 mg CPA

Altă terapie anti-androgenică

  • Acetat de ciproteronă de exemplu. combinat cu E2 ca Diane 35 sau Androcur 5-10 mg/zi
  • Spironolactonă: antagonist sintetic al aldosteronului, inhibarea competitivă a receptorilor de androgeni, inhibarea 5-alfa reductazei, în afara utilizării etichetei, 100 mg/zi, contracepție sigură esențială (teratogenă)
  • Finasteridă: Inhibitor de 5-alfa reductază, 2,5-7,5 mg/zi, contracepția sigură este obligatorie
  • Flutamidă: inhibarea receptorilor androgeni dependenți de doză, în afara utilizării etichetei, 250-750mg/d, PEȘTERĂ: hepatotoxic, este necesară o monitorizare atentă

literatură

  • The Gynecologist No. 12, pp 891-902, 2015
  • La zi; Evaluarea femeilor perimenopauzale cu hirsutism 30 martie 2020
  • Endocrinologie ginecologică, ediția a III-a, Ludwig
  • Escobar-Morreale și colab. Actualizarea reproducerii umane, Vol.18, nr.2 pp. 146-170, 2012
  • https://www.yorkhospitals.nhs.uk/our-services/a-z-of-services/lab-med/test-directory/clinical-biochemistry/free-androgen-index/
  • Definirea hiperandrogenemiei în funcție de indicele de androgen liber la femeile din China: un studiu transversal. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 septembrie; 77 (3): 446-52. doi: 10.1111/j.1365-2265.2012.04395.x.

Autor: L. Gabriel
Autorizat: C.Dhakal
Versiune: VI 04/08/2020
Valabil până la: 31 decembrie 2021

Vă rugăm să introduceți codul pentru a debloca articolele protejate