Hiperparatiroidism paratiroidian hiperactiv (HPT)

Cauzele creșterii calciului în sânge

Determinarea calciului în sânge este acum de rutină. Calciul este determinat împreună cu alți electroliți (sodiu, potasiu, clorură etc.) în aproape fiecare probă de sânge. Când nivelurile de calciu sunt crescute, trebuie luate în considerare două cauze principale.

În primul rând, cauza se poate datora unei boli tumorale (cancer). Se vorbește despre „hipercalcemie tumorală”, adică o creștere a calciului în contextul unei boli tumorale, de ex. când metastazele osoase eliberează calciu acolo prin dizolvarea osului.
În al doilea rând, există o afecțiune în care hormonul paratiroidian care crește nivelul de calciu este crescut, numit „hormon paratiroidian” (PTH). Această valoare este, de asemenea, determinată în sânge.

Glandele paratiroide (NSD)

Toată lumea are 4 glande paratiroide, numite și corpuri epiteliale. Acestea sunt 4 glande foarte mici, cu un diametru de 5 până la 7 mm, care - așa cum sugerează și numele - se află lângă sau în spatele glandei tiroide. Acestea sunt atașate „în exterior” de capsula tiroidiană. Acolo glandele paratiroide sunt „în pericol” în timpul operației tiroidiene.

Localizarea glandelor paratiroide în spatele glandei tiroide și funcția glandelor paratiroide: eliberarea hormonului paratiroidian (PTH) pentru a regla (crește) nivelul de calciu din sânge.

Subactiv (hipoparatiroidism)

Îndepărtarea accidentală a uneia sau mai multor glande paratiroide în timpul intervenției chirurgicale pe o glandă tiroidă mărită, nodulară, modificată are ca rezultat o cantitate insuficientă de PTH (hipoparatiroidism).

Hiperfuncție (hiperparatiroidism)

Dacă glandele paratiroide sunt hiperactive, nivelul hormonului paratiroidian (PTH) crește din cauza supraproducției. Rezultatul este un nivel crescut de calciu. Mecanismele sunt reabsorbția crescută de către rinichi, eliberarea crescută din os și absorbția crescută a calciului prin intestin.

Din partea patologiei, supraproducția hormonului paratiroidian (PTH) poate avea diverse corelații:

80% dintre pacienți au un singur paratiroid și denom
La 15% dintre pacienți, toate cele 4 glande paratiroide sunt hiperactive (hiperplazie 4-glandulară)
Mai mult de 1 glandă paratiroidă este mărită (2 sau 3 adenoame) la 4-5% dintre pacienți
Cancerul tiroidian malign este prezent la 1%

Situație cu adenom paratiroidian (mărirea paratiroidului stânga jos) cu producție crescută de hormon PTH și o creștere ulterioară a metabolismului calciului.

Epidemiologia HPT

Frecvența HPT

Incidența anuală (rata de cazuri noi) este de 20 de cazuri noi la 100.000 de locuitori pe an

Prevalența de gen: femeile afectate mai des

Femeile sunt mai des afectate, 3: 1

Simptome și constatări ale HPT

Dureri de piatră-picior-stomac Simptome tradiționale (mai mult sau mai puțin istorice)

„Simptomele și descoperirile tradiționale” ale HPT care continuă să apară în manualele medicale sunt „dureri de piatră, picior și stomac”. Cu toate acestea, această triadă de descoperiri este în mare parte istorică, deoarece HPT este de obicei recunoscută mai devreme astăzi. Acest lucru se datorează detectării ușoare prin test de laborator (creșterea calciului + PTH).

Piatra: pietre la rinichi - Cu un nivel crescut de calciu în HPT, este mai probabil să se formeze pietre la rinichi
Picior: Oase rupte (fracturi) - Când nivelul de calciu din HPT este crescut, așa-numitele fracturi patologice apar mai frecvent, din cauza unei perturbări a texturii osoase cauzată de dizolvarea (resorbția) calciului
Durere gastrică: ulcer gastric - Dacă nivelul de calciu din HPT crește, ulcerele gastrice (ulcerele) sunt mai frecvente

Imaginea completă cu triada completă (toate cele trei simptome/constatări) este foarte rară în lumea occidentală astăzi. Aproximativ 20% dintre pacienții cu pHPT au unul dintre aceste simptome.

Simptome netradiționale și constatări ale HPT

Oboseală/oboseală ușoară
excitabilitate
probleme psihice/psihiatrice, depresie
oboseala intelectuala
Slăbiciune musculară în extremitatea superioară
Hipertensiune arterială - pHPT crește tensiunea arterială (hipertensiune arterială). Mecanismul exact este necunoscut. Problema este că această tensiune arterială crescută este controlată insuficient doar de tratamentul chirurgical al bolii.

Problema cu aceste „simptome netradiționale și constatări ale HPT” este că sunt dificil de măsurat și nespecifice. Aceasta înseamnă că simptomele nu pot fi atribuite în mod clar pHPT, dar pot apărea și din alte boli. Există, totuși, sugestii cu privire la modul în care poate fi efectuată o istorie medicală exactă și măsurarea „stării mentale” (Coker și colab., 2006, Ann Surg).

Există o legătură între nivelul de calciu și probabilitatea ca cele de mai sus simptome nespecifice legate de boala HPT. În orice caz, acest lucru este mai probabil să fie cazul de la un nivel de calciu de 3mmol/l (Bilezikian și Silverberg, 2004, N Engl J Med)

PHPT asimptomatic - Există chiar?

Dacă există constelația de laborator a HPT (calciu crescut, HPT crescut), dar pacientul este complet lipsit de simptome, se vorbește despre HPT asimptomatic. Cu toate acestea, există o discuție controversată de ani de zile cu privire la existența unui HPT asimptomatic. După vindecarea chirurgicală a bolii (normalizarea PTH și a calciului după îndepărtarea glandei paratiroide), pacienții operați raportează adesea o îmbunătățire semnificativă a bunăstării lor psihologice și fizice, eliminarea simptomelor pe care nu le atribuiseră bolii pHPT înainte de operație.

Din punct de vedere chirurgical, pHPT este întotdeauna indicat pentru operație

boala poate fi vindecată prin îndepărtarea glandelor paratiroide bolnave (adenom paratiroidian)
raportul beneficiu-risc este foarte favorabil: riscurile operațiunii sunt scăzute. Este de obicei o procedură mică, cu risc scăzut. Beneficiul este mare (vindeca boala)
Nu există terapie medicamentoasă funcțională
Chiar dacă se crede că boala este asimptomatică, deseori nu este. Adesea, numai după procedură, pacienții observă că sunt semnificativ mai buni.

Tratamentul medical, medicamentos este rezervat pacienților cu hipercalcemie severă și așa-numita criză paratirotoxică.
În această situație, nivelurile de calciu trebuie reduse cu medicamente înainte de efectuarea operației.
Măsurile sunt:

Terapie agresivă de înlocuire a fluidelor
Corectarea deplasărilor electrolitului
Diureză forțată (promovând excreția de lichide prin rinichi)
Bifosfonați intravenoși

Chirurgical vs. Perspectiva internă

Mulți pacienți cu hiperparatiroidism asimptomatic primar nu vor necesita intervenții chirurgicale.

(Bilezikian și Silverberg, 2004, N Engl J Med)

„Hiperparatiroidismul primar asimptomatic, ușor și moderat nu trebuie tratat medical”.

(Sitges-Serra și Bergenfelz, 2007, Lancet)

Tehnica chirurgicală HPT: schimbări fundamentale în ultimul deceniu

Strategia chirurgicală pentru tratarea pHPT s-a schimbat radical în ultimul deceniu. Mai multe progrese tehnice au dus la această schimbare.
Astăzi, chirurgii cu experiență pot opera de obicei HPT printr-o mică incizie (aproximativ 2 până la 4 cm). Se vorbește despre OMIP. Aceasta înseamnă paratiroidectomie deschisă minim invazivă, cu alte cuvinte deschidere (prin incizie cutanată) minim invazivă (este necesară doar o incizie foarte mică) îndepărtarea glandei paratiroide (latină „glandă paratiroidă”).

Ce inovații permit această minimizare a intervenției

Diagnosticul de localizare foarte bun

Glandele paratiroide pot fi localizate foarte bine datorită imaginii foarte sofisticate cu ultrasunete în gât și scintigrafie paratiroidiană (așa-numita scintigrafie Sesta-Mibi). Acest lucru funcționează în 75% până la 90% din cazuri. În acest fel, chirurgul știe exact unde să găsească glanda tiroidă mărită. Singurul pas foarte mic pentru aceasta poate fi plasat la locul potrivit într-o manieră țintită pentru a putea trece direct la adenomul paratiroidian pe cea mai scurtă cale.

Disponibilitatea măsurării PTH intraoperatorii

Posibilitatea de a măsura rapid PTH intraoperator înseamnă că succesul poate fi verificat imediat în timpul procedurii. Dacă valoarea PTH scade după îndepărtarea adenomului tiroidian muscular, se poate presupune că terapia a avut succes. Dacă creșterea calciului persistă, trebuie efectuate căutări suplimentare.

De ce am nevoie de un chirurg paratiroidian bun și cu experiență?

Majoritatea operațiilor paratiroidiene sunt ușor de gestionat din punct de vedere operațional. Cu toate acestea, trebuie respectate anumite reguli de bază, de exemplu, că un adenom paratiroidian nu trebuie distrus în timpul îndepărtării. În caz contrar, țesutul paratiroidian se poate răspândi în întreaga zonă chirurgicală și celulele pot crește acolo și pot provoca o „recidivă” (recurență) a funcției hiperactive.
Cu toate acestea, există și operații paratiroide care sunt dificile. Acest lucru se datorează faptului că glandele paratiroide pot evolua pe anumite „străzi” anatomice din gât. Pentru chirurg, acest lucru înseamnă că este deosebit de versat în anatomie și trebuie să caute intens. Această procedură se numește „explorare bilaterală a gâtului” (căutare bilaterală completă a cutiilor paratiroidiene din gât).

De ce am nevoie de o clinică cu o infrastructură bună pentru chirurgia paratiroidiană?

Dacă problema nu constă în 1 sau 2 glande paratiroide (adenoame paratiroide), dar toate cele 4 glande paratiroide sunt mărite difuz, poate fi necesar să efectuați așa-numita rezecție a glandei 3 1/2 sau, alternativ, să eliminați toate cele 4 glande paratiroide și să replantați o parte din aceste glande paratiroide. În acest caz, trebuie să aveți opțiunea de a îngheța țesutul paratiroidian (-80 grade piept și este necesară aprobarea pentru conservarea țesutului).