Hipertensiune arterială în stadiul acut al accidentului vascular cerebral - Recenzie
rezumat
În timpul fazei acute a unui accident cerebrovascular, presiunea anormal de mare observată tranzitoriu la majoritatea pacienților reprezintă un factor de prognostic slab. Scăderea prea mare a tensiunii arteriale în această perioadă critică poate avea un efect dăunător asupra rezultatului pacientului. Prin urmare, tratamentul medicamentos este necesar numai atunci când tensiunea arterială este foarte mare, în special în cazul hemoragiei intracerebrale. Nu se recomandă începerea tratamentului înainte ca pacientul să fie internat în spital. Medicamentele la alegere sunt blocante ale sistemului renină-angiotensină, labetolol (un blocant b care are și proprietăți de blocare a) și donatori de NO.
Introducere
Accidentul vascular cerebral este încă una dintre principalele cauze de deces și invaliditate în lume astăzi. Pe de o parte, hipertensiunea arterială, în special creșterea presiunii sistolice, este un factor de risc major pentru accident vascular cerebral. 1,2 Pe de altă parte, hipertensiunea apare adesea ca o complicație timpurie a accidentului vascular cerebral. 3 Ce trebuie făcut în faza acută a unui accident vascular cerebral? Ar trebui să încercăm să normalizăm rapid tensiunea arterială sau este mai bine să nu intervenim? Un sondaj efectuat acum câțiva ani la medicii practicanți a arătat că tratamentul antihipertensiv este considerat imediat justificat la admitere de 6% dintre aceștia, dar că acesta ar fi amânat cu câteva ore, sau chiar cu câteva zile, cu 21% și 73 % respectiv. 4 Și dacă tratamentul antihipertensiv este început în faza acută a unui accident vascular cerebral, există un avantaj în utilizarea unei clase terapeutice, mai degrabă decât a alteia? Acestea sunt întrebări dificile la care recenzii recente au încercat să răspundă. 5-7
Comportamentul tensiunii arteriale în timpul fazei acute de accident vascular cerebral
Tensiunea arterială este acum considerată anormal de mare atunci când depășește 140/90 mmHg. 8,9 Conform acestei definiții, aproximativ 75% dintre pacienți sunt hipertensivi în 24 până la 48 de ore de la debutul accidentului vascular cerebral ischemic. 10,11 Acest procent este chiar mai mare în caz de accident vascular cerebral datorat hemoragiei intracraniene. 12 De obicei, tensiunea arterială scade din nou în câteva ore de la debutul accidentului vascular cerebral 13 și revine la normal în câteva săptămâni. 11,12 Puțini pacienți au tensiune arterială scăzută (sistolică
Mai mulți factori pot contribui la creșterea tensiunii arteriale în accident vascular cerebral, inclusiv hipertensiune arterială preexistentă, activarea sistemului simpatic, creșterea debitului cardiac, stresul internării și reflexul lui Cushing (tensiune arterială crescută). Tensiunea arterială după o creștere a presiunii intracraniene) precum și tipul și locația accidentului vascular cerebral. 14-16 Tensiunea arterială neobișnuit de scăzută este mai probabil să apară în accidentul vascular cerebral sever. 17.18
Semnificația prognostică a nivelului tensiunii arteriale în faza acută a accidentului vascular cerebral
Majoritatea studiilor observaționale au arătat că tensiunea arterială crescută la internarea în spital pentru accident vascular cerebral acut este asociată cu un risc crescut de deces și sechele invalidante. O astfel de asociere a apărut în mod clar într-o meta-analiză a 32 de studii clinice 3 și a fost confirmată recent prospectiv. 17 Se pare că există o curbă J în acest sens, deoarece presiunea scăzută este, de asemenea, un prognostic slab. 18 Nu numai nivelul tensiunii arteriale în sine, ci și variabilitatea sa, au o valoare predictivă, mortalitatea fiind mai mare atunci când variabilitatea este mare. 19
În ceea ce privește hemoragia intracraniană, gradul de expansiune al hematomului influențează puternic rezultatul pacientului. 20-22 Datorită reflexului lui Cushing, tensiunea arterială tinde să crească odată cu creșterea dimensiunii hematomului.
Autoreglarea perfuziei cerebrale
Perfuzia creierului este determinată în mod normal de nevoile metabolice ale țesutului cerebral și este independentă de presiunea sistemică, cu excepția nivelurilor foarte scăzute sau foarte ridicate ale acestuia. Astfel, perfuzia cerebrală este menținută constantă într-o gamă largă de presiune sistemică, fenomen cunoscut sub numele de autoreglare cerebrală (Figura 1). La pacientul cu hipertensiune cronică, datorită hipertrofiei arteriolelor, curba de autoreglare este deplasată spre dreapta, astfel încât fluxul sanguin cerebral începe să scadă în el pentru o presiune sistemică mai mare decât la subiectul normotensiv. În timpul fazei acute a accidentului vascular cerebral, procesul de autoreglare se pierde în zonele „penumbrei ischemice”, astfel încât fluxul sanguin cerebral devine direct dependent de presiunea de perfuzie. 23