Hipertensiune la femeile gravide - Swiss Medical Review
rezumat
Hipertensiunea afectează aproximativ 10% dintre femeile însărcinate și este asociată cu creșterea morbidităților și deceselor materne și fetale. Este important să deosebim hipertensiunea cronică de preeclampsie, care poate avea un prognostic mai sever. Terapia medicamentoasă trebuie luată în considerare dacă tensiunea arterială sistolică este M 160 mmHg sau tensiunea arterială diastolică este M 110 mmHg. Spitalizarea este necesară dacă se suspectează preeclampsie. Labetalolul, nifedipina și metildopa sunt cele mai utilizate tratamente antihipertensive. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și antagoniștii angiotensinei II trebuie evitați la concepție. Nu este recomandată prescrierea diureticelor în timpul sarcinii.
Introducere
Hipertensiunea în timpul sarcinii afectează aproximativ 5-10% dintre femeile însărcinate. Trebuie căutat în mod sistematic în timpul fiecărui consult prenatal, din cauza consecințelor uneori grave, atât pentru mamă, cât și pentru făt. Hipertensiunea cronică, deja prezentă înainte de sarcină, trebuie să se distingă de preeclampsie, care se poate adăuga la hipertensiunea cronică. Această distincție este uneori posibilă doar la câteva săptămâni după naștere, valorile tensiunii arteriale înainte de sarcină sunt adesea necunoscute.
Scopul acestui articol este de a rezuma diferitele tipuri de hipertensiune arterială legate de sarcină, tratamentul lor ambulatoriu, precum și de a aminti criteriile de spitalizare.
Clasificare, definiții și fiziopatologie
Patru tulburări hipertensive sunt descrise în timpul sarcinii. 1 Hipertensiune cronică, hipertensiune gestațională, preeclampsie și preeclampsie pe lângă hipertensiunea cronică (Tabelul 1).
Hipertensiune cronică
Această afecțiune afectează 1-5% dintre femeile însărcinate, dar frecvența acesteia crește rapid din cauza „epidemiei” actuale de obezitate și rezistență la insulină.
Această hipertensiune este prezentă înainte de sarcină sau diagnosticată înainte de a douăzecea săptămână de gestație, cu o tensiune arterială măsurată M 140 și/sau M 90 mmHg, fără proteinurie. Această categorie include, de asemenea, hipertensiunea persistentă la douăsprezece săptămâni după naștere, hipertensiunea premergătoare sarcinii nu fiind întotdeauna cunoscută. 1 Hipertensiunea este cel mai adesea primară (esențială). Vârsta tânără a acestor pacienți trebuie totuși să ne scadă pragul pentru a căuta hipertensiune arterială secundară, în cazul unor indicii clinice și biologice sugestive, cum ar fi hipokaliemia, un murmur abdominal (NB: femeile însărcinate au adesea un suflu cardiac cu flux mare), asimetrie pulsului, hipertensiune arterială severă sau creșterea creatininei plasmatice. Hipertensiunea renovasculară, cel mai adesea în fibrodisplazia arterei renale, prezintă un risc ridicat de preeclampsie adăugată. Diagnosticul ultrasonografic nu este ușor. Există rapoarte de cazuri în literatura de specialitate privind hipertensiunea renovasculară diagnosticată prin RMN renal, cu un succes bun cu angioplastia. Aceste investigații vor fi efectuate numai cu acordul specialistului.
Testele activității reninei plasmatice și ale aldosteronului în timpul sarcinii nu sunt fiabile, îngreunând diagnosticul hiperaldosteronismului primar. În plus, efectul antialdosteronic al progesteronului reduce hipertensiunea.
Feocromocitomul este foarte rar (1/40.000) în timpul sarcinii și trebuie căutat numai în cazurile de cefalee, transpirație, palpitații și hipertensiune paroxistică. Alte cauze ale hipertensiunii secundare, cum ar fi nefropatiile sau distiroidii, sunt mai ușor de demonstrat. 2
În majoritatea cazurilor, scăderea tensiunii arteriale în primele două trimestre, tratamentul antihipertensiv poate fi suspendat temporar.
Criteriile pentru severitatea hipertensiunii cronice în timpul sarcinii sunt presiunile L 160 mmHg și/sau L 110 mmHg.
Hipertensiune gestationala
Se referă la aproximativ 6% dintre femeile însărcinate. Este o hipertensiune tranzitorie care debutează de novo după douăzeci de săptămâni de gestație sau care apare în primele 24 de ore postpartum. Deoarece tensiunea arterială scade fiziologic în timpul sarcinii, această hipertensiune arterială este definită în mod clasic ca o creștere a tensiunii arteriale sistolice (PAS) cu peste 30 mmHg și/sau o creștere a presiunii diastolice (DBP) de peste 15 mmHg per comparativ cu tensiunea arterială măsurată înainte de douăzeci de săptămâni de gestație. 1 Deoarece tensiunea arterială preexistentă poate să nu fie cunoscută, este preferată acum o definiție bazată pe nivelurile absolute ale tensiunii arteriale (M 140 și/sau M 90 mmHg). 3 Nu există proteinurie. Această afecțiune poate fi recurentă de la sarcină la sarcină, previzionând hipertensiunea arterială fixă și riscul cardiovascular crescut ulterior.
Preeclampsie care complică hipertensiunea cronică
Afectează aproximativ 20-40% dintre femeile cu hipertensiune cronică sau chiar leziuni renale moderate, cum ar fi nefropatia diabetică. 4 Este definit ca o creștere a valorilor tensiunii arteriale de 30/15 mmHg comparativ cu valorile anterioare sarcinii, dar cu debutul sau agravarea clară a proteinuriei. 1
Preeclampsie
Preeclampsia afectează 5 până la 6% dintre femeile însărcinate. Acest sindrom se caracterizează prin apariția hipertensiunii de novo după douăzeci de săptămâni de sarcină, însoțită de proteinurie. Definiția este similară cu cea a hipertensiunii gestaționale, fie M 140 și/sau 90 mmHg, fie o creștere L 30 mmHg și/sau 15 mmHg față de valori înainte de douăzeci de săptămâni de gestație. Celălalt semn cardinal este proteinuria, definită ca M 300 mg/l sau 500 mg/24 ore sau 2 + pe banda de testare a urinei. Proteinuria poate fi absentă la 10% dintre femeile cu preeclampsie și la 20% dintre femeile cu eclampsie. Pot fi prezente tulburări ale testelor hepatice, insuficiență renală și tulburări de sânge. În anemia hemolitică microangiopatică însoțită de trombocitopenie l 100.000/mm 3 și tulburări severe ale testelor hepatice (LDH L 600 U/l și o creștere a transaminazelor și bilirubinei), diagnosticul sindromului HELLP (hemoliză, citoliză hepatică și trombocitopenie: hemoliză, creștere enzimă hepatică, trombocite scăzute). Apariția convulsiilor definește eclampsia. 1 Edemul generalizat nu mai este un criteriu de diagnostic.