Hipertensiune și sarcină - Swiss Medical Review
rezumat
Prezența hipertensiunii arteriale, fie ea cronică sau nou diagnosticată în timpul sarcinii, este adesea o sursă de îngrijorare pentru practicant. În timp ce această constelație nu este de departe garanția dezvoltării catastrofale și că acțiunea de așteptat și prevalează uneori în fața intervenționismului cu orice preț, trebuie să conducă absolut la neîncredere. De fapt, ceea ce se dovedește a fi cea mai frecventă complicație a sarcinii ia uneori aspectul unui sindrom complex, care este dificil de controlat și care nu trebuie luat cu ușurință. Prin urmare, vom propune în acest articol diferite atitudini de adoptat în acest caz.
Introducere
Hipertensiunea arterială (hipertensiune arterială) afectează aproximativ 8% din toate sarcinile și este astfel o cauză majoră a mortalității și morbidității materne și fetale la nivel mondial. 1 Manifestările și implicațiile hipertensiunii în timpul sarcinii sunt multiple, fiecare dintre ele fiind legată de un anumit tratament și prognostic pentru mamă și copil. Într-adevăr, sub termenul general de „tulburări hipertensive ale sarcinii”, găsim pacienți care prezintă o clinică care poate merge de la simpla creștere tranzitorie a tensiunii arteriale (TA), până la criza convulsivă a eclampsiei.
Entitatea care se remarcă imediat când vine vorba de hipertensiune în timpul sarcinii este preeclampsia. În acest context, rămâne una dintre cele mai complexe boli hipertensive și este responsabilă pentru majoritatea complicațiilor observate la pacienții hipertensivi gravide. Locul pe care îl deține în literatura medicală care se ocupă de patologiile sarcinii este, de altfel, o reflectare a preocupărilor pe care le inspiră obstetricienilor. Ca rezultat, se fac multe cercetări în întreaga lume, concentrându-se pe preeclampsie. În ciuda acestui fapt, înțelegerea noastră despre această boală, ca și cea a hipertensiunii arteriale la femeile însărcinate, în general, este în prezent neclară și incompletă. Acest fapt are ca rezultat dificultatea de a găsi linii directoare clare și lipsite de ambiguitate pentru gestionarea hipertensiunii în timpul sarcinii.
Definiție și clasificare
Tulburările hipertensive ale sarcinii sunt clasificate după cum urmează:
Preeclampsia adăugată la hipertensiunea cronică.
Hipertensiunea gestațională este definită ca tensiunea arterială sistolică (TA) ≥ 140 mmHg și/sau TA diastolică (TA) ≥ 90 mmHg, măsurată de cel puțin două ori la un interval de cel puțin șase ore, dar nu mai mult de șapte zile, într-un pacient care este de obicei normotensiv și a trecut săptămâna a douăzecea de amenoree. 1
Hipertensiunea gestațională severă se numește hipertensiune gestațională severă dacă SBP ≥ 160 mmHg și/sau DBP ≥ 110 mmHg timp de cel puțin șase ore. Nu este însoțit de proteinurie. TA ar trebui apoi să revină la normal în perioada postpartum.
Hipertensiunea gestațională este cea mai frecventă cauză a hipertensiunii în timpul sarcinii, afectând între 6 și 17% din nulipare și 2 până la 4% din multipare. 2,3 Particularitatea acestui diagnostic este că se poate face doar a posteriori, deoarece unii dintre pacienții care dezvoltă hipertensiune gestațională își vor vedea boala progresând spre preeclampsie într-o proporție care variază între 15 și 45% din cazuri. 4 Cu cât vârsta gestațională este mai mică la debutul hipertensiunii arteriale, cu atât este mai mare riscul, care poate ajunge chiar la 50% dacă hipertensiunea arterială începe înainte de a treizecea săptămână. Pacienții cu antecedente de hipertensiune gestațională ar trebui, de asemenea, să fie monitorizați mai atent. 5
În plus, la pacienții pentru care valorile TA nu sunt disponibile înainte de sarcină, hipertensiunea cronică nu poate fi exclusă formal decât dacă TA revine la normal în săptămânile următoare nașterii.
Cea mai ușoară hipertensiune la femeile gravide se dezvoltă după 37 de săptămâni de amenoree și acești pacienți au un prognostic la fel de bun ca în sarcinile normale. 2
În schimb, morbiditatea maternă și perinatală este substanțial crescută în hipertensiunea gestațională severă, iar ratele de abruptie placentară, întârzierea creșterii intrauterine și prematuritatea sunt comparabile cu cele observate în preeclampsie severă. Prin urmare, acești pacienți ar trebui să beneficieze de aceeași monitorizare ca cea instituită pentru preeclampsie severă. 6
Hipertensiunea cronică este definită ca o SBP ≥ 140 mmHg și/sau o DBP ≥ 90 mmHg, documentată înainte de sarcină sau înainte de a douăzecea săptămână de amenoree. Aproximativ 3% dintre femeile însărcinate sunt afectate de acest diagnostic. Acest lucru poate fi evocat și a posteriori dacă hipertensiunea, calificată inițial ca gestațională, nu se normalizează în decurs de douăsprezece săptămâni după naștere. De fapt, există o scădere fiziologică a TA în primul trimestru, care poate masca hipertensiunea cronică ușoară. Uneori, valorile înainte de sarcină nu se găsesc până în al treilea trimestru. Fără valori înainte de sarcină, există deci un risc mare de a lua hipertensiune cronică pentru hipertensiune gestațională. 1.7
Acești pacienți au o rată mai mare de complicații materne și neonatale, cum ar fi prematuritatea, întârzierea creșterii intrauterine, abrupția placentară și insuficiența cardiacă sau renală. În plus, se estimează că 25% dintre acești pacienți sunt expuși riscului de a dezvolta preeclampsie adăugată la hipertensiunea lor cronică, caracterizată prin apariția fie a proteinuriei, a trombocitopeniei, a testelor hepatice perturbate sau a TA crescută bruscă. 8 Hipertensiunea însoțită de proteinurie care începe înainte de a douăzecea săptămână de gestație este, de asemenea, considerată preeclampsie superaddată.
Aceasta din urmă este cea mai gravă complicație a hipertensiunii cronice la femeile gravide, fiind astfel principala cauză a unei creșteri acute a mortalității și a morbidității în timpul sarcinii. Prognosticul materno-fetal este apoi mai sever decât în cazurile de preeclampsie de novo. Din păcate, nu este clar că tratamentul agresiv al hipertensiunii arteriale reduce riscul de preeclampsie adăugată. 1.9
Preeclampsia moderată este definită de:
SBP ≥ mmHg și/sau DBP ≥ 90 mmHg, care apare după a douăzecea săptămână de amenoree la un pacient anterior normotensiv.
Proteinurie de 300 mg sau mai mult pe 24 de ore sau cel puțin 30 mg/dl în două probe colectate la șase ore distanță. 1
Vorbim de preeclampsie severă atunci când este prezent unul dintre următorii factori, considerat a fi agravant și care prezice complicații:
TA sistolică ≥ 160 mmHg sau TA diastolică ≥ 110 mmHg de două ori în șase ore de repaus.
Proteinurie> 5 g/24 ore sau 3+ proteine în urină de două ori în patru ore.
Oliguria De asemenea, sindromul HELLP (hemoliză crescută cu enzime hepatice - număr scăzut de trombocite) se poate dezvolta fără semne anterioare de severitate. 11
Prevalența preeclampsiei la nulipare sănătoase este în intervalul 2-7%. 2 Este mai mare la sarcinile gemene (14%) 12 sau cu antecedente de preeclampsie (18%) (Tabelul 1). 3
Factori de risc pentru preeclampsie
