Hipertensiunea arterială la femei - o altă fiziopatologie Swiss Medical Review
rezumat
Tensiunea arterială ridicată este una dintre cele mai frecvente afecțiuni întâlnite la cabinet și este un factor major care promovează infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral. Importanța sa ca factor de risc cardiovascular pare a fi la fel de puternică la femei ca la bărbați. Cu toate acestea, literatura abundentă despre hipertensiune este foarte parsimonieră cu privire la diferențele legate de sex. Fiziopatologia poate părea identică în multe aspecte, dar diferențe semnificative, legate de interacțiunea hormonilor feminini cu anumite sisteme neurohormonale, cum ar fi sistemele renină-angiotensină-aldosteron., sistemul simpatic, sugerează că mecanismele fiziopatologice ar putea diferi și ar putea conduce la un management mai adaptat. Acestea sunt caracteristicile pe care vrem să le evidențiem în acest articol.
Introducere
În ciuda progreselor înregistrate în înțelegerea fiziopatologiei hipertensiunii arteriale, datele actuale sunt insuficiente pentru a recomanda controlul hipertensiunii arteriale, care să țină seama de sexul pacienților. Am abordat deja, în acest jurnal, anumite aspecte ale hipertensiunii arteriale specifice femeilor1, tratamentul acesteia2 și am subliniat deja lipsa de studii în literatura de specialitate cu privire la aspecte specifice stării hormonale particulare a femeilor. 3 Acesta este motivul pentru care discuția noastră aici este limitată la modul de acțiune al hormonilor feminini și la interacțiunea acestora cu sistemele neuro-umorale care reglementează presiunea arterială. Acest lucru va duce în mod natural la discuții despre influența acestor hormoni asupra homeostaziei de sodiu, a hemodinamicii renale și a anumitor aspecte metabolice, cum ar fi obezitatea legată de hipertensiune, la femei.
Interacțiunea dintre estrogen și sistemul renină-angiotensină-aldosteron
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron este unul dintre principalii factori determinanți ai tonusului vasomotor și al metabolismului apei și al sării. Influența estrogenului și a progesteronului asupra rezistenței vasculare și a presiunii arteriale poate fi explicată parțial prin interacțiunea lor cu sistemul renină-angiotensină. 4
Modul de acțiune al hormonilor feminini la nivel celular (Fig. 1.)
Hormonii steroizi precum estrogenul și progesteronul au receptori în citoplasmă și nucleul celulelor responsabile de răspunsul biologic (Fig. 1). Complexul „hormon-receptor” interacționează la anumite locuri de pe cromozom, rezultând în producerea de ARN mesager și în sinteza proteinelor capabile să moduleze funcția celulară. Mai mult, legarea estrogenilor (OE) de receptorii lor are ca rezultat o creștere a sintezei receptorilor de progesteron (PG). Acest complex în sine duce la o scădere a reglării sintezei estrogenilor.
La om, există receptori de estrogen în aorta și celulele musculare netede coronare; receptorii de progesteron sunt localizați în aceleași locuri, dar și în arterele carotide. 4 Există deci un dimorfism de gen în distribuția receptorilor pentru anumiți hormoni pe arborele vascular, compatibil cu diferențele de fiziologie cardiovasculară observate la cele două sexe.
Interacțiunea dintre hormonii feminini și endoteliu
Estrogenii pot conferi un anumit grad de protecție cardiovasculară prin promovarea vasodilatației dependente de endoteliu (Fig. 2).
Estrogenii joacă un rol important la nivel endotelial, facilitând sinteza, eliberarea și răspunsul la oxidul azotic (NO) sau la alți modulatori ai tonusului vasomotor. Mecanismul implicat este o creștere a sintezei receptorilor de acetilcolină și NO-sintază.
Interacțiunea dintre hormonii feminini și sistemul renină-angiotensină
Estrogenii cresc sinteza angiotensinogenului (de exemplu, administrarea a 50 mg de etinilestradiol crește nivelul de angiotensinogen de 2,5 ori). Acesta este unul dintre mecanismele utilizate pentru a explica geneza hipertensiunii legate de contraceptivele orale.
Estrogenii cresc activitatea reninei plasmatice. Combinația acestor două efecte asupra substratului și activitatea enzimei are ca rezultat o sinteză crescută a angiotensinei I. Aceste modificări nu duc neapărat la un răspuns cardiovascular (Fig. 3). În schimb, estrogenul deviază calea angiotensinei II în favoarea angiotensinei 1-7, rezultând vasodilatație și stimularea sintezei prostaglandinelor. Acest lucru se face prin scăderea enzimei de conversie a angiotensinei. Au fost observate reglarea descendentă și sensibilitatea scăzută a receptorilor de angiotensină II de către estrogen.
Și progesteron ?
Nu se știe dacă progesteronul (PG) atenuează efectele benefice ale estrogenului asupra funcției endoteliale. Șaptesprezece femei aflate în postmenopauză, cu hipercolesterolemie moderată, au urmat un protocol care investighează efectul estradiolului transdermic, cu și fără administrarea de progesteron micronizat intravaginal, asupra vasodilatației endoteliale dependente (administrarea de trinitrin sublingual) a arterei brahiale vizualizată prin examinarea cu ultrasunete în modul B.
Estradiolul a crescut vasodilatația dependentă de endoteliu (indusă de trinitrin) comparativ cu placebo. Adăugarea de progesteron micronizat nu a atenuat efectul favorabil al estrogenului (EO) asupra vasodilatației. 5
Cu toate acestea, într-un alt studiu, care a implicat 100 de femei sănătoase în postmenopauză, în medie de 53 de ani, jumătate primind terapie de substituție hormonală, în timp ce celălalt grup nu, terapia de substituție hormonală nu a avut efect benefic asupra funcției endoteliale, sugerând că progesteronul poate atenua acțiunea favorabilă a EO-uri date singure. 6
Sunt femeile mai sensibile la sodiu ?
Sensibilitatea la sodiu este relația care poate exista între administrarea sării de bucătărie și creșterea tensiunii arteriale sau legătura dintre o dietă scăzută de sodiu și scăderea tensiunii arteriale. La femeile cu hipertensiune, se observă că scăderea tensiunii arteriale în timpul unei diete cu conținut scăzut de sodiu este mai accentuată în cazul unui istoric familial de hipertensiune. Influența genetică asupra sensibilității la sodiu a fost subliniată de alți autori. Într-un alt studiu, în care s-au administrat diferite diete de sodiu pe parcursul unei săptămâni (170 50 340 mmol Na/zi), sensibilitatea la sodiu a fost asociată independent cu vârsta, dar nu cu sexul și suprimarea inadecvată a sistemului. (Tabelul 1). 7.8