Hipervitaminemia B 12 implicații clinice și management - Swiss Medical Review
rezumat
În practică, doza de vitamina B12 este, în general, solicitată în timpul evaluării unei anemii (adesea macrocitice), a unei tulburări neurologice (polineuropatie) sau ca parte a unei evaluări cognitive. În timp ce deficitul de vitamina B12 este cunoscut și cercetat pe scară largă, hipervitaminemia B12, adesea întâlnită întâmplător, este o anomalie obișnuită. Bolile asociate și tratamentul hipervitaminemiei B12 sunt mai puțin cunoscute. Scopul acestui articol este de a prezenta implicațiile clinice și acțiunea de întreprins în fața acestei disvitaminoze.
Diagnosticul disvitaminozei B12: dificultăți și capcane
În practică, doza de vitamina B12 este, în general, solicitată în timpul evaluării anemiei, a unei tulburări neurologice sau ca parte a unei evaluări cognitive. Studiile epidemiologice au arătat o prevalență a hipovitaminozei B12 de aproximativ 20% la populația vârstnică. În ciuda disponibilității istorice a testelor plasmatice de vitamina B12, chiar și în prezent, detectarea hipovitaminozei B12 poate reprezenta o provocare de diagnostic și terapeutică. 1-3
Tabelul de conversie a unităților de măsurare a vitaminei B12
Doza de holoTCb (holotranscobalamină) reprezintă o abordare interesantă, deoarece reflectă proporția biologic activă a vitaminei B12. Sensibilitatea sa este crescută cu câteva procente comparativ cu homocisteina și MMA. Testul holoTCb reflectă predominant vitamina B12 dietetică sau exogenă, dar nu oferă informații despre depozitele intracelulare de B12. Locul său în diagnosticul deficitului de B12 trebuie încă consolidat, iar creșterea stărilor inflamatorii poate limita valoarea diagnosticului.
Hipervitaminemia B12
Lipsa unei referințe standard pentru hipovitaminoza B12 face ca definirea hipervitaminozei B12 să fie și mai dificilă. Termenul de hipervitaminemie B12 este preferat deoarece deficitul de vitamine poate exista chiar și în prezența unor niveluri normale sau chiar crescute de B12 din cauza deficienței funcționale, în timpul unei creșteri a TCb. Pragul peste care trebuie menționată hipervitaminemia B12 nu este clar stabilit. 2 O atenție deosebită trebuie acordată extrapolării valorilor în alte laboratoare, deoarece tehnica de testare poate fi diferită (metode radioimunologice, cromatografice etc.) și, prin urmare, comparațiile sunt periculoase sau chiar imposibile. La CHUV, metoda de testare măsoară vitamina B12 totală prin legarea competitivă a chimioluminescenței pentru factorul intrinsec. Valorile de referință pentru CHUV sunt de la 133 la 675 pmol/l și fiecare medic trebuie să cunoască valorile de referință ale laboratorului cu care lucrează.
Paradoxal, hipervitaminemia B12 este o anomalie mai frecventă decât deficiența de B12 și se găsește în 12-50% din dozele din spitale. Un studiu retrospectiv efectuat la CHUV (rezultate nepublicate) pe toate dozele de vitamina B12 pe parcursul unui an relevă 12,5% din hipervitaminemia B12.
Situații clinice asociate cu hipervitaminemia B12
Schematic, sunt descrise trei mecanisme fiziopatologice susceptibile de a induce hipervitaminoza:
aportul excesiv de vitamina B12 (în principal parenteral);
creșterea TCb:
prin producția în exces de TCb/haptocorine: sindroame mieloproliferative, neoplasme, hepatopatii, inflamații etc.;
prin lipsa clearance-ului (insuficiență renală, anticorpi anti-TCb);
eliberarea stocurilor hepatice: hepatopatii.
Au fost descrise asocieri clinice cu anumite situații clinice (Tabelul 2).
Situații clinice care însoțesc hipervitaminemia B12
Hipervitaminemie din excesul de aport de vitamina B12
Aportul de vitamina B12 se poate face prin auto-medicație (comprimate multivitamine) sau în timpul substituirii (cel mai adesea parenteral) a deficitului de vitamina B12. Cu toate acestea, creșterea nivelului plasmatic este relativ modestă. Luată de-a lungul mai multor ani, o înlocuire orală a multivitaminei de 6 µg/zi crește nivelul B12 de la 305 pmol/l (valoarea inițială) la 412 pmol/l după un an și la 394 pmol/l după opt ani de tratament. 4.5
Hipervitaminemia B12 în bolile hematologice
Clasic, hipervitaminemia B12 este un criteriu de diagnostic minor pentru policitemia vera și este observată la 30 până la 50% dintre acești pacienți. Malignitățile hematologice și în special sindroamele mieloproliferative sunt adesea însoțite de o creștere a B12 (leucemie mieloidă cronică, leucemie mieloidă acută). Într-un studiu efectuat pe pacienți cu medicină internă, nivelurile> 1275 pg/ml au fost asociate cu tumori maligne hematologice (p 2
Hipervitaminemia B12 în afecțiunile hepatice
Hipervitaminemia B12 a fost raportată în asociere cu boli hepatice acute (în special alcoolice) sau cronice, hepatocarcinom sau metastaze hepatice.
În hepatitele acute, hipervitaminemia B12 poate apărea la 25 până la 40% dintre pacienți. Consumul de alcool poate determina creșterea nivelului de B12, chiar și în absența unor leziuni hepatice evidente. În hepatita alcoolică, a fost raportată o corelație între nivelurile> 800 pg/ml de vitamina B12 și severitatea leziunilor hepatice, precum și mortalitatea. 6