Hiponatremia este o tulburare electrolitică - prea multă apă din corp
Hiponatremia este cea mai frecventă tulburare electrolitică. Este aproape întotdeauna rezultatul unui exces al conținutului de apă din corp în raport cu conținutul de sare din corp, ca rezultat atât al unei eliberări adecvate, cât și inadecvate a hormonului antidiuretic arginină vasopresină (AVP). Hiponatremia acută și cronică se poate manifesta clinic, deși simptomele de aici sunt adesea mai nespecifice și mai puțin severe.
Există multe cauze ale hiponatremiei. Considerațiile diagnostice diferențiale precise sunt importante, deoarece strategia de tratament este derivată din aceasta. În plus față de terapia cauzală, aceasta constă de obicei în administrarea de volum de lichid, restricție de lichid sau administrarea de lichid hipertonic. În plus, antagoniștii receptorilor AVP-2, așa-numiții vaptani, sunt din ce în ce mai folosiți pentru tratarea hiponatremiei cronice.
Tulburări ale echilibrului de apă și sodiu
Modificările volumului extracelular pot fi asociate cu concentrații normale (izotonice), scăzute (hipotonice) și crescute (hipertonice) de sodiu. Deficitul de volum izotonic cu pierderea lichidului izotonic din spațiul extracelular apare cu pierderea de sânge, vărsături, diaree, insuficiență renală poliurică și sechestrarea lichidelor în al treilea spațiu (revărsări în peritonită sau pancreatită). În cazul excesului de volum izotonic, se formează edem datorită acumulării de lichid izotonic în spațiul extracelular în cazul insuficienței cardiace, cirozei hepatice, sindromului nefrotic sau insuficienței renale. Pentru ambele modificări izotonice, Na +, CP și osmolaritatea în ser, precum și volumul intracelular sunt normale.
În hiponatremie, spațiile intra și extracelulare sunt aproape întotdeauna hipotonice. Hiponatremia relevantă clinic este de 6 mosmol/kg H20, se vorbește despre un decalaj osmotic mărit.
Modificările însoțite de hipernatremie înseamnă întotdeauna că spațiile extra și intracelulare sunt hipertonice. Dacă concentrația de sodiu este redusă prea repede prin măsuri terapeutice, apa poate curge în celule. Din cauza creșterii rezultate a volumului celular, există riscul de edem cerebral.
La ce ar trebui să fii atent cu o tulburare de electroliți?
Hiponatriemia, definită ca o concentrație de sodiu în plasmă mai mică de 135 mmol/l, este o tulburare foarte frecventă care apare la până la 22% din toți pacienții spitalizați. Este aproape întotdeauna rezultatul unei creșteri a concentrației de ADH în sânge și/sau a unei sensibilități renale crescute la ADH cu un aport simultan de apă liberă.
Deci, majoritatea persoanelor cu hiponatremie au exces de apă liberă, nu deficit de sodiu. Prin urmare, adăugarea de sodiu singură nu are sens în aceste cazuri, deoarece nu există un deficit de sodiu, ci mai degrabă un exces de apă. O excepție importantă este hiponatremia datorată ingestiei de prea puține substanțe dizolvate (vezi mai jos) sau datorită pierderilor de sare renală ca în insuficiența suprarenală primară. Doar în aceste cazuri administrarea sării de masă are sens fiziopatologic. Fiziopatologia răspunsului ADH excesiv sau inadecvat diferă la pacienții cu hiponatremie în funcție de EZFV. Prin urmare, în funcție de istoricul și starea volumului, hiponatremia este divizată diagnostic în trei grupe: hipovolemică, euvolemică și hiponolemie hipervolemică (figura de mai jos). Această clasificare este esențială pentru înțelegerea și tratarea hiponatremiei: forma hipovolemică are un deficit real de sodiu, forma euvolemică are un sodiu corporal total mai mult sau mai puțin echilibrat, iar forma hipervolemică are chiar o creștere a cantității totale de sodiu corporal.
Cum poate medicul să trateze hiponatremia?
Cauza principală a hipernatremiei trebuie corectată sau corectată, cum ar fi medicamente, hiperglicemie, hipercalcemie, hipokaliemie sau diaree. Procedura pentru corectarea hipernatremiei este rezumată în tabelul de mai jos. Este important să corectați hipernatremia încet pentru a evita edemul cerebral; Scopul ar trebui să fie compensarea deficitului calculat de apă liberă pe parcursul a 48 de ore. Concentrația de sodiu din plasmă nu trebuie corectată cu mai mult de 10 mmol/zi, care poate dura mai mult de 48 de ore în cazul hipernatremiei severe (> 160 mmol/l). O excepție rară este hipernatremia acută (evitați 10 mmol/zi.
Folosind clearance-ul de urină al apei fără electroliți (Auflilstung de mai sus), pierderea zilnică, persistentă a apei libere poate fi estimată în diabetul insipid nefrogen sau central, care trebuie compensat zilnic.
Din păcate, se fac multe greșeli în tratamentul și diagnosticul acestei tulburări complexe, care se bazează de obicei pe presupunerea falsă că hiponatremia este de obicei cauzată de un deficit de sodiu. Cu toate acestea, acest lucru se aplică doar formei hipovolemice destul de rare. În majoritatea cazurilor, însă, hiponatremia indică un exces de apă, sodiul în aceste cazuri este „diluat” în prea multă apă. Diviziunea clinică simplă în forme euvolemice și hipervolemice ajută foarte repede la clasificarea etiologică. Din păcate, prea des, în necunoașterea fiziopatologiei, chiar și cu formele hipervolemice și euvolemice, NaCl (sub formă de tablete, perfuzii sau alimente sărate) este administrat inițial pentru a remedia presupusul deficit de sodiu.
Din păcate, această abordare este complet greșită și poate pune în pericol și viața pacientului. Prin urmare, în ciuda tuturor urgenței, trebuie întotdeauna să se determine întotdeauna starea volumului pacientului și, astfel, etiologia tulburării de bază înainte de a începe terapia.
Terapia hiponatremiei
Terapia pentru hiponatremie se bazează pe trei considerații importante. În primul rând, urgența și obiectivele terapiei sunt determinate de prezența simptomelor și/sau de severitatea acestora. Simptomele hiponatremiei acute (Tab. 63-2) variază de la cefalee, greață și/sau vărsături la convulsii, tulburări de conștiență și blocare centrală. Dacă hiponatremia cronică există de mai mult de 48 de ore, simptomele severe sunt mai puțin frecvente. În al doilea rând, în hiponatremia cronică, există riscul de sindrom demielinizant osmotic (ODS), cunoscut și sub numele de mielinoliză pontină, dacă concentrația de sodiu în plasmă este crescută cu> 8-10 mmol/l în primele 24 de ore și/sau cu mai mult în primele 48 de ore mai mare de 18 mmol/l.
În al treilea rând, reacția la intervenții precum administrarea de soluție salină hipertonică sau fiziologică și antagoniști ai vasopresinei este dificil de prezis, astfel încât monitorizarea atentă a concentrației de sodiu în plasmă este imperativă pentru a însoți terapia corectivă. După ce s-a determinat urgența corectării concentrației de sodiu în plasmă și a fost inițiată o terapie adecvată, accentul trebuie pus pe tratarea sau eliminarea cauzei de bază. La pacienții cu hiponatremie euvolemică datorată SIADH, hipotiroidismului sau insuficienței suprarenale secundare, concentrația plasmatică de sodiu crește după tratamentul cu succes al bolii lor de bază.
Cu toate acestea, nu toate cauzele SIADH sunt imediat reversibile, astfel încât sunt necesare măsuri farmacologice pentru creșterea concentrației de sodiu în plasmă (vezi mai jos). Hiponolemia hipovolemică (adică administrarea de soluții saline are sens doar în afecțiunile cu o reducere a sodiului total al corpului) răspunde la hidrogenarea intravenoasă a soluției saline izotonice fiziologice, deoarece concentrația de ADH scade rapid și se instalează o diureză puternică a apei. Dacă există dovezi de hiponatremie cronică care există de mai mult de 48 de ore, corectarea trebuie adesea să fie mai lentă (vezi mai jos). Hiponolemia hipervolemică datorată insuficienței cardiace congestive răspunde adesea la o terapie mai bună pentru cardiomiopatia subiacentă, de ex. B. privind administrarea suplimentară sau doza mai mare de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA).
La rândul lor, pacienții cu hiponatremie din cauza potomaniei berii și absorbției insuficiente a substanțelor dizolvate răspund foarte repede la administrarea intravenoasă a soluției saline fiziologice și la reluarea unei diete normale. Este important ca la pacienții cu potomanie de bere să existe un risc foarte mare de ODS datorită hipokaliemiei însoțitoare, alcoolismului și malnutriției, precum și datorită riscului ridicat de supracorectare a concentrației de sodiu din plasmă.
Drenajul este la ordinea zilei
Drenajul a fost mult timp o piatră de temelie a terapiei pentru hiponatremie cronică. La pacienții euhidrați sau supraîncărcați în volum, administrarea de NaCI duce doar la o creștere suplimentară a sodiului corporal total, fără a rezolva problema de bază. Cu toate acestea, pentru pacienții care excretă cu greu apă fără electroliți, este necesară o reducere agresivă a cantității de băut, ceea ce este greu de suportat pentru pacienții cu SIADH, deoarece la acești pacienți senzația de sete este, de asemenea, crescută în mod necorespunzător. Cota de urină/plasmă a electroliților (urină [Na +] + [K +]/plasmă [Na +]) poate fi utilizată ca un indicator rapid al cantității de apă fără electroliți excretată. La pacienții cu un coeficient> 1, cantitatea de băut trebuie restricționată mai agresiv (2 l/zi), iar concentrația de sodiu din plasmă trebuie monitorizată îndeaproape.
Deși aceste substanțe sunt aprobate pentru tratamentul tuturor hiponatremiei, cu excepția formelor hipovolemice și acute (în Europa doar pentru tratamentul SIADH, în prezent sunt investigate alte indicații), indicațiile clinice sunt încă neclare. Tolvaptanul oral este probabil cel mai potrivit pentru tratamentul SIADH semnificativ și persistent (de exemplu, cancer pulmonar cu celule mici) care nu a răspuns la restricția de apă și/sau administrarea orală de furosemid și tablete de sare. Valori crescute ale ficatului (valori AST și ALT) au fost descrise cu administrarea pe termen lung de tolvaptan. Dacă se suspectează afectarea ficatului, tolvaptanul trebuie întrerupt imediat.
Tratați hiponatremia acută de la un medic
Hiponatremia simptomatică acută este tratată cu soluție salină hipertonică 3% (513 mmol/l) pentru a crește concentrația de sodiu în plasmă cu 1-2 mmol/h și un total de 4-6 mmol/l. De cele mai multe ori, această creștere moderată este suficientă pentru ameliorarea simptomelor acute severe. Apoi se aplică specificațiile de corecție pentru hiponatremia "cronică" (vezi mai jos). Au fost dezvoltate numeroase ecuații pentru a estima cantitatea de soluție salină hipertonică necesară. În mod tradițional, deficitul de sodiu este calculat mai întâi (deficit de Na + = 0,6 × greutate corporală × [concentrația țintă de sodiu în plasmă - concentrația inițială de sodiu în plasmă]) și apoi rata de corecție necesară. Indiferent de metoda utilizată pentru calcularea ratei de corecție, creșterea concentrației de sodiu în plasmă în timpul tratamentului cu soluție salină hipertonică este adesea foarte dificil de previzionat datorită schimbărilor rapide ale fiziologiei subiacente. Prin urmare, concentrația plasmatică de sodiu trebuie determinată la fiecare 2-4 ore în timpul tratamentului și terapia trebuie ajustată în consecință.
Livrarea de susținere a oxigenului și ventilația sunt importante la pacienții cu hiponatremie acută care dezvoltă edem pulmonar acut sau insuficiență respiratorie hipercapnică. Pentru tratamentul edemului pulmonar acut, se administrează intravenos diuretice de buclă, care în același timp favorizează excreția apei libere, întrucât perturbă sistemul de multiplicare a contracurentului renal. Antagoniștii vasopresinei nu sunt aprobați pentru tratamentul hiponatremiei acute.
Tratați hiponatremia cronică de la un medic
În cazul hiponatremiei cronice, rata de corecție ar trebui să fie comparativ mai mică (5/5 (3 voturi)
Contribuții constant noi
Oferim informații despre sănătate testate profesional, care sunt scrise într-un limbaj ușor de înțeles. Afișăm informații detaliate despre valorile sângelui, valorile de laborator și descriem bolile și simptomele acestora, în unele cazuri există și opțiuni terapeutice. Conținutul textual și grafic al acestui portal este în continuă extindere, astfel încât să puteți găsi o mulțime de informații despre sănătate aici și pe pagina noastră de Facebook.