Huchzermeyer - Fachbuch - boli ale ficatului, tractului biliar, pancreasului și tractului gastro-intestinal în
a ficatului, tractului biliar, pancreasului
și tractul gastro-intestinal
în timpul sarcinii
Prof. Dr. Hans Huchzermeyer
2. Boli ale tractului biliar
Colelitiaza este una dintre cele mai frecvente boli în țările industrializate, cu o prevalență de 10-15% pentru populația generală. Incidența crește odată cu vârsta și există o predominanță clară la femei. Studiile sonografice au constatat o prevalență de 10-20% la femeile cu vârsta sub 50 de ani și între 15% și 40% la femeile cu vârsta peste 50 de ani. Femeile sunt de două ori mai susceptibile de a dezvolta boala decât bărbații (4, 26, 29, 30). Peste 80% din calculii biliari sunt colesterol și pietre mixte, 10-20% au pietre pigmentate maronii, mai rar negre. Coledocolitiaza este prezentă și în 10-15% din cazuri cu colecistolitiază. Distribuția în funcție de vârstă și sex a pietrelor din conductele biliare corespunde cu cea a calculilor din vezica biliară.
Factorii predispozanți pentru formarea calculilor de colesterol sunt o bilă litogenă datorată unui exces de colesterol în raport cu acizii biliari sau fosfolipide, o nucleație accelerată a cristalelor de colesterol monohidrat și o hipomotilitate a vezicii biliare. Pietrele pigmentare sunt adesea asociate cu o supraalimentare de bilirubină ca parte a hemolizei cronice sau cu infecții ale tractului biliar. 70-80% din toți purtătorii de calculi biliari sunt asimptomatici. Colica biliară se exprimă ca durere acută în epigastru sau abdomenul superior drept, care poate dura mai mult de 15 minute până la 5 ore. Cele mai frecvente complicații sunt colecistita acută, colangita acută și pancreatita biliară acută.
2.1.1. Etiologie și patogenie
În timp ce boala biliară este la fel de rară la băieți și fete în copilărie (acestea sunt în mare parte pietre pigmentare ca urmare a bolilor hemolitice), după pubertate, în principal fetele sunt cele care dezvoltă boala, de preferință cu pietre de colesterol. Odată cu înaintarea în vârstă, numărul purtătorilor de calculi biliari crește, astfel încât preferința pentru sexul feminin rămâne recunoscută (bărbați față de femei, cum ar fi 1: 2 - 3). Doar la bătrânețe diferența se nivelează treptat (4, 9, 18, 26, 29, 30). Ca factori de promovare pentru acest lucru susceptibilitate mai mare a sexului feminin, care se dezvoltă odată cu maturitatea sexuală, sunt u. A. hormonii steroizi și, în legătură cu aceștia, sarcina. Schimbarea metabolismului lipidelor și a acidului biliar, cum ar fi tulburarea cineticii vezicii biliare, este importantă din punct de vedere cauzal.
În studiile anterioare, acestea au fost găsite în mod normal Ciclu menstrual, În care gradul de saturație a colesterolului în bilă, precum nivelul colesterolului și al trigliceridelor din ser, depinde de ciclu, suprasaturarea colesterolului premenstrual a bilei și golirea întârziată a vezicii biliare după colecistochinină apare premenstrual cu niveluri crescute de progesteron (26, 33, 39, 44). Prin urmare, faza premenstruală poate fi privită ca „litogenă”.
Studiile mai vechi au arătat, de asemenea, că pe termen lung Luând estrogeni iar contraceptivele hormonale (cu o proporție mare de estrogen) favorizează formarea calculilor biliari. Calculii biliari au apărut mai frecvent și cu un deceniu mai devreme cu contraceptive orale decât fără contraceptive. De asemenea, femeile care au luat contraceptive orale au fost de două ori mai susceptibile de a fi supuse unei intervenții chirurgicale a vezicii biliare, iar femeile care au fost colecistectomizate între 45 și 69 de ani au fost de 2,5 ori mai multe șanse de a primi estrogeni pentru tratarea simptomelor menopauzei decât un grup de comparație. Femeile cărora li s-au administrat medicamente pe termen lung de 2,5 mg sau 5 mg estrogeni conjugați într-un studiu controlat privind tratamentul pe termen lung al bolii coronariene au dezvoltat, de asemenea, calculi biliari de două ori mai des decât un grup placebo (revizuirea literaturii în 26).
Spre deosebire de aceste studii anterioare cu doze mari de estrogen, recentele examinări ulterioare arată că contraceptivele hormonale moderne cu un conținut foarte scăzut de estrogen nu prezintă sau prezintă doar un risc ușor crescut de formare a calculilor biliari (4, 29). În schimb, riscul de formare a calculilor biliari rămâne neschimbat cu substituția de estrogen postmenopauză și există o incidență crescută a calculilor biliari chiar și cu tratamentul cu estrogen pentru cancerul de prostată (24, 47).
În timpul sarcinii minciuni a situație litogenă înainte, două situații cheie favorizează formarea pietrelor de nămol și colesterol.
În primul rând, sub influența creșterii nivelului de estrogen, vor fi următoarele factori predispozanți discutat cauzal:
- creșterea absorbției intestinale a colesterolului cu alimente
- Stimularea receptorilor hepatici ApoB cu absorbție crescută consecutiv de LDL
- Creșterea sintezei colesterolului hepatic
- a redus activitatea ACAT și astfel a redus eliberarea esterilor de colesterol în VLDL
- creșterea secreției de colesterol biliar
- scăderea formării esterilor colesterolului din colesterol
- scăderea sintezei acizilor biliari și din colesterol
- Inhibarea secreției de acid biliar (2, 7, 9, 10, 13 - 16, 33, 57, 60).
Ca urmare a acestor tulburări de reglementare a schimbarea compoziției bazinului de acid biliar și a capacitatea de transport perturbatăt de bilă pentru colesterol. În cele din urmă, aceasta înseamnă o creștere semnificativă a saturației colesterolului biliar în al treilea trimestru, care revine la normal la una sau două luni după naștere.
În al doilea rând, favorizează, de asemenea, un indus de gestagen Hipomotilitatea vezicii biliare Formarea nămolului și staza. Atât la oameni, cât și la animale, această inhibare a activității contractile a mușchilor netezi are loc exclusiv prin creșterea nivelului de progesteron și nu prin estrogeni (7, 13 - 15, 31, 34, 48, 50, 51).
Mai devreme s-ar putea arăta în studiile radiologice că vezica biliară normală este mărită și hipotonă în timpul sarcinii, că timpul de retenție al mediului de contrast este extins și că vezica biliară se golește lent și inadecvat ca răspuns la iritarea grăsimilor sau colecistochininei (revizuirea literaturii la 26). Sonografia, care a înlocuit diagnosticul convențional radiologic al tractului biliar astăzi, confirmă aceste descoperiri. Atât postul cât și volumul rezidual al vezicii biliare după o masă stimulantă sau administrarea colecistokininei sunt mai mari în al doilea și al treilea trimestru decât în primul trimestru sau în non-gravide (2, 7, 31, 41) (Figura 2.1).
Astfel, o bilă litogenă saturată de colesterol, o formare accelerată a cristalelor de colesterol și un timp de ședere prelungit al bilei în vezica biliară sunt factori patogeni importanți ai creșterii nămolului și formării de pietre în timpul sarcinii. Semnificația clinică a nămolului, care este în esență compusă din microcristale și mucine ale vezicii biliare, este că poate deveni punctul de plecare pentru formarea calculilor biliari. Mai mult, în patogeneza multifactorială a calculilor vezicii biliare a colesterolului, trebuie luată în considerare influența schimbătoare a factorilor determinanți constanți și variabili. (Tabelul 2.1).
Fig. 2.1 Volumele vezicii biliare (M ± SEM) în timpul sarcinii, pe stomacul gol și după o masă stimulantă (reziduală). Ambele volume sunt semnificative în ultimele 2/3 din sarcină (p 2.2. Chist biliar, carcinom biliar
Imaginea clinică rară a Chist comun al căilor biliare apare la o frecvență de 1 din 100.000 până la 150.000. În Japonia, însă, incidența este de 10 ori mai mare. Dovezile la nou-născuți și copii sugerează o anomalie congenitală cu o moștenire autozomală recesivă. Deoarece progresia bolii poate fi foarte diferită, simptomele pot apărea la orice vârstă. La aproximativ jumătate dintre pacienți, simptomele nu apar până la vârsta de 10 ani. Clasica triadă durerea abdominală, rezistența palpabilă și icterul prezintă doar o treime dintre bolnavi, în special există dureri variate, greață, febră, frisoane, pancreatită acută sau icter intermitent. Diagnosticul se face prin sonografie, endosonografie, colangiografie MR, tomografie computerizată și ERCP. Tratamentul la alegere este excizia chistului cu o hepaticojejunostomie.
Deși femeile sunt afectate în 75%, există o întâlnire cu una sarcina rareori și până acum au fost descrise doar la aproximativ 30 de pacienți. Cea mai frecventă variantă a celor afectați a fost tipul I, dilatarea chistică a căii biliare comune, în două cazuri a existat o combinație de chisturi extrahepatice cu chisturi intrahepatice (tip IV).
Se presupune că în timpul sarcinii uterul în creștere poate induce din ce în ce mai mult declanșarea sau intensificarea simptomelor prin compresia chistului și obstrucția suplimentară a segmentului distal. La o observație proprie, la o femeie în vârstă de 18 ani, chistul comun al căilor biliare s-a manifestat mai întâi ca pancreatită acută la începutul sarcinii. Chistul comun al căilor biliare a rămas apoi asimptomatic în timpul sarcinii (26). Celelalte observații până în prezent s-au prezentat cu dureri abdominale sau icter ca urmare a obstrucției crescânde (1, 12, 26, 42, 54, 59), dar și cu abdomen acut și peritonită biliară ca urmare a rupturii chistului (49). O astfel de complicație a fost, de asemenea, descrisă de mai multe ori la începutul perioadei postpartum (20, 35, 45).
O altă complicație majoră a chistului comun al căilor biliare este riscul semnificativ crescut de a dezvolta unul Colangiocarcinom de la o vârstă fragedă. Adenocarcinoamele au fost observate chiar înainte de vârsta de 10 ani, iar cei cu vârsta peste 20 de ani au o probabilitate de carcinom de peste 10%. Până în prezent a fost raportat un colangiocarcinom asociat cu un chist comun al căilor biliare și sarcină. Acest carcinom a fost identificat în țesutul rezecat postpartum (6).
Dar chiar și fără chisturi congenitale ale căilor biliare, întâlnirea Sarcina și cancerul tractului biliar (un carcinom de vârstă în vârstă de 50-70 de ani fără diferențe între bărbați și femei) descris în 2 cazuri (11, 58).
Chistul comun al conductelor biliare cunoscut anterior necesită un control clinic intens, clinic-chimic și sonografic în timpul sarcinii. Dacă colangita se dezvoltă și/sau chistul devine din ce în ce mai dilatat, trebuie luate în considerare antibioticele și procedurile de drenaj. Dacă copilul este deja viabil, se recomandă operația cezariană pentru a evita faza critică a perioadei de expulzare. Aceasta este urmată de o terapie chirurgicală definitivă cu rezecția completă a secțiunii chistului.