Împotriva diabetului și a obezității, prietenul tău, corpul cetonic

Lenzen-Schulte, Martina

Ar trebui sfătuiți diabeticii și persoanele obeze să reducă radical carbohidrații în dieta lor? Din ce în ce mai mulți medici au fost de multă vreme în favoarea abordării „low carb”, iar dovezile științifice în acest sens sunt în creștere. Instituții renumite lansează în prezent studii ambițioase pentru a oferi argumente suplimentare pentru o schimbare de paradigmă.

Dr. Sarah Hallberg este complet sătulă de faptul că pacienții ei supraponderali și diabetici nu obțin acest lucru, că tot nu slăbesc și că metabolismul glucozei continuă să se deterioreze. Prin urmare, ea face apel la colegii ei să deschidă rebeliunea și ar dori să știe că orientările nutriționale actuale sunt ignorate în viitor. Cercetătorul de la Virta Health Center, care este afiliat la Universitatea Lafayette din Indiana/SUA, este despre o abatere radicală de la carbohidrați. Faptul că recursul lor a apărut în British Journal of Sports Medicine nu ar trebui să fie iritant (1). Practic, acest lucru este doar consecvent, deoarece medicii sportivi au fost printre primii care au subliniat că, în cele din urmă, nu există „o nevoie clară de carbohidrați” în dietă (2).

Grupul lui Hallberg a publicat recent o „dovadă de principiu” impresionantă: au comparat abordarea unei diete restrictive în carbohidrați la 262 de pacienți cu diabet de tip 2 cu abordarea obișnuită a tratamentului în 87 de controale. După un an, valoarea HbA1C a fost redusă de la 7,6 la 6,3 și greutatea cu 13,8 kg în grupul de intervenție. În timp ce înainte de 56,9% aveau nevoie de medicamente antidiabetice pe cale orală, aceasta era de doar 29,7% odată cu modificarea dietei.

Și: terapia cu insulină a fost de prisos la 94% dintre pacienții îndrumați în acest fel. Au existat, de asemenea, avantaje în ceea ce privește metabolismul lipidic, precum și în raport cu creatinina serică și cu enzimele hepatice. La diabeticii tratați în mod convențional, biomarkerii, medicamentul pentru diabet și consumul de insulină au rămas neschimbate (3).

Lipoliza ca obiectiv principal

În dieta bogată în carbohidrați, Hallberg este principala sursă de boală la supraponderalitate, obezitate, sindrom metabolic și diabet de tip 2. Principalul lucru este reducerea eliberării de insulină declanșată de aceasta - atât de mult încât arderea grăsimilor este stimulată în loc să fie suprimată. O astfel de lipoliză permanentă poate fi realizată prin „dieta foarte scăzută în carbohidrați/ketogenici” (VLCKD). Acesta este, ca să spunem așa, ceva între „carbohidrații cu conținut scăzut de carbohidrați”, care este, de asemenea, popular în rândul persoanelor sănătoase și dieta strict ketogenică utilizată pentru terapia cu epilepsie (Figura 1) .

Este definită ca o dietă cu 20-50 g de carbohidrați pe zi, în care cetonele apar de obicei în urină, de unde adăugarea „ketogenică”. Grăsimile pot reprezenta 45% sau mai mult (depinde întotdeauna de caloriile totale), proteinele în jur de 40%. Alte grupuri de studiu nu definesc procentele, ci calculează carbohidrații, proteinele și grăsimile pe baza greutății corporale.

Dacă restricția de carbohidrați este continuată timp de săptămâni, corpul se adaptează în principal la utilizarea corpurilor cetonice din lipoliză în loc de glucoză (Figura 2). Faptul că formarea corpurilor cetonice este de dorit - în studiul Hallberg, participanții au fost instruiți în mod special să măsoare acest lucru - probabil sună puțin obișnuit. Starea cetozei nutritive nu trebuie confundată cu cetoacidoza diabetică în diabetul de tip 1. Deoarece în aceste condiții din urmă, se formează până la 10 ori mai multe corpuri cetonice și sângele devine excesiv de acid. Cu toate acestea, limitele „cetozei nutriționale” dorite sunt de 0,5-3 mg/dl, la fel ca și valorile țintă din studiul Hallberg (4, 5).

Ceea ce este important pentru susținătorii unei astfel de diete cu conținut scăzut de carbohidrați este reducerea producției crescute de insulină. Hallberg găsește cuvinte puternice în acest sens, ea numind diabetul de tip 2 „otrăvire cu carbohidrați” și rezistența la insulină „intoleranță la carbohidrați”. De îndată ce se recunoaște carbohidrații ca factor declanșator al producției de insulină, consecințele metabolice sunt complet noi. „Practic, acum vedem rezistența la insulină a organelor nu mai este cauza cauzei nivelurilor ridicate de insulină în diabetul de tip 2, ci invers ca consecință a acestuia”, explică Dr. Kerstin Kempf se îndepărtează de abordarea tradițională a interpretării. "În cele din urmă, celulele corpului se protejează de prea mult zahăr, care este forțat asupra lor de niveluri de insulină din ce în ce mai ridicate", a declarat șeful centrului de studii de la Centrul de sănătate și diabet din Vestul Germaniei din Düsseldorf.

Kempf a coordonat mai multe studii cu diete cu conținut scăzut de carbohidrați în diabetul de tip 2 în Asociația Clinicilor Catolice din Düsseldorf (VKKD). Formulele bogate în proteine pot fi utile pentru a începe. Ei au avantajul că pacienții nu trebuie să se gândească la pregătirea meselor și pot vedea rapid rezultatele. Cantitățile sunt adaptate la dimensiunea corpului, astfel încât proporțiile de carbohidrați să corespundă unei diete cu conținut scăzut sau foarte scăzut de carbohidrați, în funcție de pacient. Există, de asemenea, uleiuri valoroase precum uleiul de măsline și sucul de legume. În câteva zile, formula este înlocuită treptat cu mese cu conținut scăzut de carbohidrați, pentru care există și instrucțiuni.

Acestea se bazează pe carne, șuncă, pește, uleiuri, produse lactate, ouă, precum și nuci, leguminoase și fructe și legume proaspete. Cu toate acestea, orezul, pastele, cartofii, pâinea și deserturile trebuie oricum evitate. "Sa dovedit a fi avantajos", spune Kempf, "că formulele cu conținut scăzut de carbohidrați sunt ușor de întreținut chiar și atunci când călătoriți sau în faze agitate între ele."

Nu numai Hallberg, ci și experții în diabet din Düsseldorf și din alte grupuri observă că un număr mare de pacienți care evită în mod constant carbohidrații au în curând mai puțină necesitate de insulină. Contrar ipotezelor anterioare, acest efect nu depinde de pierderea în greutate, ceea ce relevă paralele surprinzătoare cu intervențiile bariatrice (6-9). Deseori doza de insulină trebuie redusă în primele câteva zile, astfel încât pacienții nu ar trebui să-și schimbe niciodată dieta ca „fă-o singur”. Abia recent, medicii suedezi au raportat pacienți cu diabet de tip 2 care au dezvoltat cetoacidoză (10).

O repornire este întotdeauna posibilă

Există avantaje nu numai atunci când diabetul de tip 2 este deja manifest, ci și pentru cei supraponderali și cu risc. Potrivit unui studiu publicat recent, aplicarea programului de intervenție pentru stilul de viață din Düsseldorf - în cooperare cu medicii companiei - a condus la pierderea semnificativă în greutate și la o îmbunătățire a controlului metabolic la persoanele supraponderale cu risc de diabet (11). Ceea ce nu este surprinzător, deoarece rezistența la insulină a fost adesea asociată cu supraponderalitatea de mult timp.

Experții din Düsseldorf pot deduce acum din datele de urmărire pe doi ani că aproximativ o treime dintre pacienți mențin reducerea carbohidraților. Dintre cei care au căzut înapoi, jumătate - și astfel încă o treime din întregul grup - au reușit să înceapă din nou cu formula și să slăbească. „Transmitem pacientului că teama de efectul yo-yo este nefondată și că o repornire este fezabilă în orice moment”, explică Kempf.

Analizele relevante au arătat, de asemenea, rezultate favorabile în mod similar (5, 8). Desigur, rezultatele nu pot fi combinate. Adesea există o lipsă de definiții clare cu privire la cât de „scăzut” a fost conținutul de carbohidrați, dacă cetonele au fost măsurate efectiv, ce conținut de grăsimi sau proteine avea dieta, dacă a existat o restricție calorică sau un program sportiv - toate acestea sunt motive nu numai pentru confuzie terminologică Eticheta „Low Carb”. Aceasta explică, de asemenea, rezultatele ambivalente ale studiului (a se vedea articolul următor).

Insulina depozitează grăsimi, controlate de IMC

Cu toate acestea: o preocupare comună pentru prof. Dr. med. Stephan Martin, în orice caz, reducerea durabilă a necesităților de insulină. „Insulina nu numai că oprește lipoliza și astfel previne descompunerea rezervelor de grăsime”, subliniază medicul șef pentru diabetologie de la Asociația Clinicilor Catolice din Düsseldorf și șeful Centrului de Vest și Diabet din Germania de Vest.

„Din păcate, cu cât greutatea corporală este mai mare, cu atât mai eficient este realizată de insulină.” Martin se referă la rezultatele unui grup de cercetare de la Spitalul Universitar din Basel. Ei au reușit să demonstreze că o sarcină de glucoză la pacienții cu IMC ≥ 30 kg/m2 crește nivelul de insulină mult mai puternic decât la martorii slabi (IMC ≤ 25 kg/m2) (12). „De multe ori știm din numeroase studii că terapia cu insulină nu este o opțiune bună pentru diabetul de tip 2 pe termen lung”, a spus diabetologul. Acest lucru se aplică mortalității în ansamblu, dar și evenimentelor cardiovasculare (13-15).

Practic, acest lucru a fost deja stabilit de Nestori în rândul diabetologilor germani în urmă cu 30 de ani în cadrul studiului pe termen lung Schwabing (16). Cu toate acestea, atunci când aveți dubii, insulina este utilizată mai devreme decât mai târziu. „Mai presus de toate, noi, aici, în Germania, trebuie să fim clari cu privire la acest lucru, deoarece nu există aproape nici o altă țară în lume în care insulina să fie folosită ca terapie de masă pentru diabetul de tip 2”, se plânge Martin (Figura 3). Potrivit unei publicații IGES, consumul pe cap de locuitor în Germania este mult mai mare decât în alte țări, de exemplu de două ori mai mare decât în Franța (17). Un sistem care gândește și calculează în unități de „pâine” probabil că va fi greu să se îndepărteze de carbohidrați.

Învățând să regândim este un lucru, celălalt îl descurajează financiar. De îndată ce un pacient cu diabet zaharat de tip 2 este tratat cu insulină în această țară, o compensare a structurii riscului orientată spre morbiditate (Morbi-RSA) a grupului de morbiditate 20 (HMG 20) în valoare de 2 249 de euro este datorată automat pentru asigurarea sa de sănătate. Acest lucru este generos, presupunând că cei care au nevoie de insulină sunt mai bolnavi. Drept urmare, un pacient care reușește să scape de insulină este mai puțin atractiv pentru companiile de asigurări de sănătate. Prin urmare, nu există niciun interes în susținerea măsurilor de remisiune. „Ar avea mai mult sens în viitor să acordăm asigurătorilor de sănătate o compensație atractivă pentru un pacient care nu mai are nevoie de insulină din cauza schimbării stilului său de viață”, cere Martin.

Și efectele secundare? O scădere a trigliceridelor și o creștere a HDL pot fi observate ca efecte benefice, dar și o creștere a colesterolului LDL (18). Cu toate acestea, acest lucru nu este considerat îngrijorător, deoarece în spatele acestuia există o trecere de la particulele LDL mici, dens ambalate la cele mai mari, cu o densitate mai mică, care sunt considerate a fi semnificativ mai puțin aterogene (8). O analiză a colectivului Hallberg în ceea ce privește factorii de risc cardiovascular oferă, de asemenea, totul clar: creșterea LDL s-a datorat și particulelor mari, Apo-B a rămas neschimbată, iar valorile tensiunii arteriale și markerii inflamatorii s-au dezvoltat favorabil (19).

Gripa ceto dispare din nou

Nu este clar dacă reducerea glucidelor are un efect pozitiv asupra ficatului gras nealcoolic (NAFLD). Rezultatele sunt contradictorii (8, 20, 21). Cu toate acestea, o analiză a transcriptomului a arătat recent că îmbunătățirile metabolismului lipidic al ficatului se pot reflecta chiar și la nivel genetic (22).

Preocupări suplimentare se referă la indigestie dacă se consumă prea puțină fibră, având în vedere cantitatea mică de carbohidrați (23). Alimentele bogate în fibre preferate, cum ar fi legumele cu frunze verzi, ar trebui să țină la distanță acest dezavantaj. Obiecțiile obișnuite se referă nu în ultimul rând la perseverența pacienților, care trebuie să-și schimbe în mod semnificativ obiceiurile alimentare. Cu toate acestea, tot mai multe formule și cărți de bucate oferă soluții viabile.

În cele din urmă, experiența cu dieta strict ketogenică la pacienții cu epilepsie arată că, în cazuri individuale, poate apărea o deficiență de cupru și o anemie asociată (24). Există, de asemenea, observații că cetoza ar putea întârzia efectele gazelor anestezice (25). Nu în ultimul rând, pacienții raportează inițial somnolență, amețeli, oboseală, insomnie, ușoară greață, constipație - toate simptomele pentru care a ajuns să fie folosit termenul „gripă ceto”, dar care, de obicei, se retrag (26). Important pentru cei care doresc să continue pregătirea fizică intensivă: poate fi menținut în ciuda restricției de carbohidrați (27).

Reduceți greutatea permanent

Dacă Harvard Medical School din Boston testează o terapie, atunci există probabil ceva. Prin urmare, te face să te așezi și să observi că prof. Dr. David S. Ludwig, nutriționist la Harvard, testează acum restricția carbohidraților față de alte diete într-un studiu recent (28). El este interesat în special de stabilizarea pe termen lung a greutății după pierderea în greutate (29). După pierderea în greutate, rata metabolică bazală este de obicei redusă, iar pofta de mâncare crește pentru a umple rezervele de grăsime. Cu cât rata metabolică bazală este mai mică, cu atât corpul arde mai puține calorii.

Deci, atunci când pacienții au pierdut în greutate și rata metabolică bazală este mai mică, ar trebui să mănânce din ce în ce mai puțin pentru a menține greutatea mai mică, ceea ce adesea nu pot. Acesta este considerat un factor declanșator al efectului yo-yo. Evident, aceste procese de adaptare dezavantajoase pot fi mai bine ținute sub control cu un conținut scăzut de carbohidrați. În cazul în care datele pe termen lung confirmă faptul că, ca rezultat, reducerea greutății ar rămâne stabilă pe termen lung, acesta ar fi un avantaj decisiv față de numeroasele regimuri dietetice nereușite anterior. Dr. med. Martina Lenzen-Schulte