Încetarea fumatului și efecte adverse neuropsihiatrice
În mai 2010, în urma rapoartelor privind reacțiile adverse neuropsihiatrice, Health Canada a cerut producătorilor celui mai nou medicament prescris pentru renunțarea la fumat, vareniclina, să aplice o etichetă de avertizare pe ambalaj. Avertismentele cu privire la riscul crescut de agresiune și gândurile și comportamentele suicidare sunt obligatorii din 2004 pe ambalajul bupropionului, un alt medicament eliberat pe bază de rețetă pentru a opri fumatul. Aceste recomandări sunt de obicei rezervate medicamentelor care au fost asociate cu cele mai grave probleme de siguranță sau efecte secundare. În 2008, o revizuire clinică 3 publicată în Canadian Family Physician a furnizat o actualizare cu privire la siguranța și eficacitatea farmacoterapiilor pentru renunțarea la fumat, dar avertismentele recente de la Health Canada cu privire la modificările stării de spirit de renunță la fumat, ostilitate, comportament suicidar și pielea gravă și uneori fatală reacțiile au fost publicate ulterior și sunt de interes pentru medicii de familie.
Asociația Medicală Canadiană a lansat primul său avertisment împotriva pericolelor fumatului în 1954 și susține că a ajuta pacienții să renunțe la fumat este unul dintre cele mai importante servicii pe care medicii le pot oferi. Ghidurile de practică clinică recomandă ca fiecărui pacient care dorește să renunțe să i se ofere consiliere și terapie medicamentoasă (dintr-o gamă de 6 opțiuni aprobate în Canada), cu excepția cazului în care există contraindicații 5-7. Intervențiile pentru renunțarea la fumat sunt larg recunoscute ca fiind eficiente, rentabile și semnificative din punct de vedere clinic. Cu statistici referitoare la numărul de persoane care trebuie tratate (pentru a salva 1 viață) de până la 9, aceste intervenții se compară foarte favorabil cu cele utilizate pentru alte afecțiuni cronice 8 .
Rapoartele privind efectele neuropsihiatrice adverse și avertismentele emise de autoritățile de reglementare plasează medicii de familie într-o poziție precară atunci când îngrijesc pacienții cu dependență de tutun. Evaluarea riscurilor neuropsihiatrice împotriva beneficiilor cunoscute ale renunțării la fumat (terapia de substituție a nicotinei și bupropionul aproape dublează ratele de succes, iar vareniclina aproape se triplează) 6 reprezintă provocări considerabile. Acest comentariu discută relațiile dintre dispoziție și fumat, abstinență și medicamente de sevraj. Prezintă un algoritm pentru a ghida detectarea și gestionarea problemelor neuropsihiatrice. Din câte știm, aceasta este prima integrare formală a considerațiilor neuropsihiatrice într-un algoritm de tratament pentru renunțarea la fumat (Figura 1).
Algoritm sensibil la securitate: Abordarea dependenței de fumat și tutun în continuum de îngrijire
Considerații neuropsihiatrice și fumat
Dovezile existente susțin o morbiditate concomitentă considerabilă care leagă dependența de tutun și bolile mentale 9. Există o relație directă dependentă de doză între consumul de tutun și severitatea simptomelor depresiei, precum și riscul de sinucidere. Comparativ cu cei care nu au fumat niciodată, rata depresiei la fumători este aproape dublă 10 și riscul relativ de sinucidere cu succes este de 2,5 ori mai mare la fumătorii ușori și de 4,3 ori mai mare la fumătorii înalți 11 .
Nicotina este principalul factor de dependență și afectează diferiți neurotransmițători care afectează starea de spirit și funcția cognitivă 12. Simptomele legate de întreruperea nicotinei includ, printre altele, starea de spirit deprimată, anxietatea, insomnia, iritabilitatea, frustrarea, furia, dificultatea de concentrare, lipsa de concentrare, neliniștea, ritmul cardiac mai lent, creșterea poftei de mâncare sau creșterea în greutate 13. Simptomele retragerii nicotinei pot fi mai pronunțate la cei cu boli mintale preexistente.
Tutunul conține, de asemenea, alți compuși psihoactivi, inclusiv harmonan și norharmane, care inhibă activitatea enzimei monoaminooxidazei (MAO) 14. Acțiunea lor este similară cu efectul antidepresiv al inhibitorilor MAO disponibili pe piață. La încetare, lipsa bruscă a nicotinei și a acestor agenți asemănători inhibitorilor MAO la un fumător neuroadaptativ oferă o ipoteză plauzibilă biologic pentru dezvoltarea anumitor simptome neuropsihiatrice. La persoanele cu antecedente de depresie sau sinucidere, aceste efecte ar putea fi considerabil mai pronunțate și ar putea contribui la sechelele neuropsihiatrice observate în unele cazuri.
Hidrocarburile aromatice policiclice din gudron produc o enzimă citocromă hepatică (P450 1A2) care determină accelerarea metabolismului substraturilor sale, inclusiv mai multe medicamente care modifică mintea și cofeina 15. Când fumătorii își reduc semnificativ consumul sau se abțin de la fumat, metabolismul acestor substraturi poate încetini substanțial. S-a documentat că acest fenomen determină niveluri terapeutice crescute în sângele unor medicamente precum olanzapină, clozapină, haloperidol, clorpromazină și diazepam. În schimb, reluarea fumatului după o abstinență prelungită poate duce la reducerea biodisponibilității acestor medicamente și la riscul inerent crescut de recidivă în condiții precum schizofrenia sau tulburarea bipolară. Prin urmare, situația actuală a fumatului, cantitatea consumată și modificările consumului au toate implicații clinice importante în gestionarea persoanelor care iau oricare dintre aceste medicamente. La fel, oamenii pot prezenta simptome de intoxicație cu cofeină după renunțarea sau renunțarea la fumat16 .