Îndepărtarea eficientă a restaurărilor protetice

Restaurările protetice fixe sunt una dintre formele de terapie des utilizate în cabinetul stomatologic. Astăzi, coroanele și podurile sunt realizate fie pe bază de materiale metalice, fie din ceramică. În special, dezvoltarea continuă continuă a materialelor din ceramică totală a condus la o îmbunătățire a prognosticului de succes clinic al unor astfel de restaurări. Analizele actuale arată o rată de supraviețuire comparabilă pentru coroanele din regiunea anterioară ca și pentru coroanele metaloceramice (94,7 la sută), coroanele din ceramică completă din disilicat de litiu (96,6 la sută) și ceramică cu oxid de zirconiu (92,1 la sută) după o perioadă medie de observație de cinci ani [6]. Ratele de supraviețuire comparabile de 94,4 până la 95,6 la sută ar putea fi, de asemenea, determinate pentru podurile metaloceramice susținute de dinți și implanturi [3, 4].

Cauzele eșecului

Eșecul unei restaurări fixe se poate datora unor cauze biologice (de exemplu, carii secundare sau complicații endodontice) sau tehnice (de exemplu, fracturi materiale) [2, 7, 8]. În timp ce coroanele și punțile metalic-ceramice purtate din dinți eșuează din cauza complicațiilor biologice [3, 6], există mai multe complicații tehnice sub formă de furnir de fracturi ceramice în construcțiile metaloceramice suportate de implanturi [1, 3-6].

Restaurările dinților din ceramică și punțile sprijinite de implant, precum și coroanele posterioare prezintă, de asemenea, o rată crescută de complicații tehnice sub formă de fracturi ceramice de furnir [2, 3, 4]. Pentru a reduce astfel de complicații, utilizarea acestei restaurări monolitice a podurilor din ceramică de sticlă de înaltă rezistență sau ceramică translucidă de oxid de zirconiu este din ce în ce mai favorizată în acest domeniu de indicație [3, 6].

Cauze biologice ale eșecului

Cele mai frecvente cauze ale eșecului biologic la coroanele și punțile transmise prin dinți includ cariile secundare și complicațiile endodontice [7]. În special în regiunea anterioară, eșecurile estetice pot necesita, de asemenea, îndepărtarea unei restaurări protetice fixe [1-6] (Fig. 1).
Dacă se rezumă datele clinice disponibile, se poate presupune un risc anual de pierdere de aproximativ un procent pentru coroanele și podurile fixe. Aceasta înseamnă că, cu 100 de restaurări integrate pe an, se poate aștepta ca o restaurare să se piardă [1-4, 6]. Prin urmare, îndepărtarea unei restaurări metalice sau ceramice este o cerință de tratament care apare în mod regulat în cabinetul stomatologic.

Îndepărtarea nedistructivă

În plus față de diferitele tehnici pentru îndepărtarea nedistructivă a coroanelor și podurilor cu dispozitive mecanice sau cu aer comprimat (de ex. Coronaflex, KaVo Dental GmbH, Biberach/Riss sau Crown Click De Luxe, Hager & Werken GmbH, Duisburg), sarcina principală este separarea și apoi îndoiți-le deschise sau ruperea este cel mai comun mod de a elimina o restaurare [8]. În special la tăierea restaurărilor metalice și ceramice, proprietățile diferite ale materialului au ca rezultat cerințe diferite pentru procedura clinică.

Ceramica metalică

Provocarea restaurărilor metaloceramice este aceea că trebuie separate două materiale diferite. Instrumentele acoperite cu diamante sunt metoda aleasă pentru partea ceramică, în timp ce instrumentele metalice dure ar trebui folosite de preferință pentru cadrul metalic. Înlăturarea restaurărilor metaloceramice necesită, prin urmare, schimbarea instrumentelor rotative. Îndepărtarea restaurărilor metalice și metaloceramice este, de asemenea, determinată în mare măsură de tipul materialului de cadru. Aliajele care conțin metale prețioase pot fi separate relativ ușor și rapid. În schimb, aliajele din metale neprețioase, datorită durității lor mai mari, duc la uzura crescută a sculei, iar prelucrarea este mai consumatoare de timp. Instrumentele speciale din metal dur (de exemplu, H4MCL, Komet Dental, Lemgo) permit prelucrarea rapidă și fără probleme a metalelor prețioase și a aliajelor de metale neprețioase datorită geometriei lor speciale de tăiere. Aceste instrumente sunt potrivite și pentru separarea fațetelor ceramice. Pentru practica zilnică, aceasta înseamnă că toate restaurările metalice și metaloceramice pot fi separate cu un singur instrument.

Abordarea clinică

Următoarele puncte trebuie respectate în procedura clinică:

Viteza optimă este de 160.000 RPM cu presiune de contact minimă și răcire bună cu apă (50 ml/min)
Unghiul de incidență al instrumentului față de suprafața coroanei trebuie să fie de aproximativ 45 °, astfel încât circumferința instrumentului să fie utilizată cel mai bine și să se obțină performanțe optime de tăiere (Fig. 2).

Separarea se face în mod ideal în două etape. În primul rând, ceramica de furnir este tăiată până când cadrul metalic este complet expus în spațiul de separare. În a doua etapă, cadrul este apoi separat la o adâncime care abia expune suprafața butucului. Această procedură în doi pași permite un control mai precis al adâncimii de tăiere și, prin urmare, o procedură mai blândă decât încercarea de a tăia ceramică și metal într-o singură etapă de lucru. Pentru restaurările metaloceramice este, în general, suficient dacă suprafața vestibulară este împărțită până la marginea incizală sau până la suprafața ocluzală (Fig. 3).

Coroana poate fi apoi îndoită și îndepărtată. În principiu, coroana poate fi îndoită cu ajutorul instrumentelor de pârghie adecvate, dar este mai sigur să utilizați clești speciali (de ex. Clești de extindere a coroanei Planert, Aesculap Dental, Tuttlingen sau clești de împrăștiere a coroanei, Helmut Zepf Medizintechnik GmbH, Seitingen-Oberflacht).

Pentru a elimina restaurarea, forcepsul este acum introdus în spațiul de separare. Principiul de funcționare al expansorului de coroană Planert se bazează pe rotația opusă a două discuri, fiecare prevăzută cu patru gheare de reținere. Când pensele sunt apăsate împreună, cele două discuri se rotesc, iar ghearele de reținere împing jumătățile de restaurare între ele în spațiul de separare. Această presiune îndoaie cadrul metalic și coroana poate fi îndepărtată (figurile 4a și 4b).

Comparativ cu o pârghie simplă, cleștele special oferă două avantaje decisive la îndoirea restaurării:

Datorită principiului funcțional, nu se exercită momente de încovoiere asupra dintelui atunci când acesta este crăpat, astfel încât o fractură accidentală a dintelui în timpul îndepărtării este exclusă.
Folosirea unei pârghii poate cauza alunecarea instrumentului și poate deteriora țesuturile dure și moi orale. Deoarece extensia coroanei funcționează fără presiune, există doar un risc foarte mic de rănire iatrogenă.

Îndepărtați ceramica completă

Îndepărtarea restaurărilor din ceramică poate fi mai dificilă, pe de o parte, prin cimentarea adezivă, dar pe de altă parte, prin duritatea ridicată a materialului. În timp ce ceramica clasică de furnir poate fi prelucrată eficient cu instrumente cu diamante cu granulație grosieră, această procedură este adecvată numai condiționat pentru ceramica de înaltă performanță (ceramică de sticlă de înaltă rezistență și ceramică cu oxid de zirconiu).

Instrumentele convenționale din diamant se uzează foarte repede cu aceste materiale, astfel încât separarea, în special în cazul restaurărilor monolitice sau a conectorilor de punte, poate necesita utilizarea mai multor instrumente și, pe lângă cheltuirea financiară, necesită în mod corespunzător timp. În plus, uzura rapidă a instrumentelor duce la generarea crescută de căldură, iar la prelucrarea oxidului de zirconiu se pot forma scântei în ciuda răcirii suficiente a apei.

Instrumente speciale cu diamante

Diversi producători oferă acum instrumente cu diamante pentru prelucrarea ceramicii complete (de exemplu, diamante ZR, Komet Dental, Lemgo). Instrumentele diamantate cu granulație specială dezvoltate special pentru tăierea ceramicii actuale au o legătură specială a boabelor de diamant. Prin urmare, comparativ cu instrumentele de diamant convenționale, aceste instrumente de măcinat oferă o durată de viață și o rată de îndepărtare semnificativ îmbunătățite. Aceste instrumente speciale de diamant au devenit recent disponibile în versiuni care sunt deosebit de potrivite pentru tăierea coroanelor și podurilor (Jack, 4ZRS.314.016, Komet Dental, Lemgo). Datorită părții de lucru scurte și conice a acestor instrumente (4 mm), acestea sunt potrivite pentru separarea restaurărilor în regiunea anterioară și posterioară și, de asemenea, prezintă un risc semnificativ mai mic de fractură decât instrumentele cu o parte lungă de lucru.

Pentru practica zilnică, acest lucru are avantajul că toate tipurile de restaurări din ceramică completă pot fi separate cu un singur tip de instrument.

Următoarele recomandări generale se aplică utilizării clinice a acestor instrumente:

Viteza optimă este de aproximativ 160.000 RPM; se recomandă utilizarea unei piese de mână contraunghi roșu, deoarece cuplul mai mare comparativ cu turbina permite prelucrarea ceramică mai eficientă.
Pentru a evita dezvoltarea crescută a căldurii la separarea ceramicii, se recomandă răcirea cu apă maximă (> 50 ml/min) și presiunea de contact scăzută.
Pentru performanțe de tăiere cât mai mari, instrumentul trebuie poziționat la un unghi de 45 ° față de suprafața de restaurare (Fig. 5)

Îndepărtarea efectivă a restaurării are loc apoi în două etape: Restaurarea disilicatului de litiu sau a oxidului de zirconiu care trebuie eliminat este separată mai întâi pe o suprafață axială, astfel încât structura dintelui subiacentă să fie expusă minim. În cazul coroanelor anterioare, punctul de separare este extins dincolo de marginea incizală, astfel încât peretele palatal sau lingual să rămână intact (Fig. 6).

În cazul coroanelor de oxid de zirconiu cimentate convențional, o singură aplicare a cleștilor de îndepărtare a coroanei este suficientă după separare, astfel încât întreaga restaurare din zona peretelui axial rămas să poată fi fracturată și îndepărtată cu ușurință.

În cazul coroanelor din regiunea posterioară, suprafața ocluzală ar trebui, de asemenea, separată pe lângă suprafața axială, pentru a permite deschiderea ușoară a restaurărilor. Partea scurtă de lucru a tăietorului de coroană permite menținerea unghiului optim de reglare chiar și în regiunea posterioară (Fig. 7). În cazul coroanelor de oxid de zirconiu cimentate convențional, restaurarea poate fi acum extinsă cu ajutorul cleștelor speciale, astfel încât să se rupă (Fig. 8). Fragmentele pot fi apoi îndepărtate relativ ușor.

Dacă restaurarea este atașată adeziv, forcepsul trebuie aplicat mai întâi cât mai mult posibil cervical, astfel încât restaurarea să nu fie complet fracturată, dar să poată fi îndepărtată în părți. După îndepărtarea primelor secțiuni, forcepsele sunt aplicate din nou incisiv/ocluzal în spațiul de separare rămas pentru a îndepărta fragmentele rămase pas cu pas.

În cazul în care suprafața de restaurare linguală sau palatală rămasă intactă a coroanelor nu s-a slăbit, trebuie creat și un spațiu de separare în această zonă și forcepsul trebuie utilizat din nou. Orice fragmente rămase pot fi îndepărtate folosind vârfuri sonice (de ex. SF979.000.014, Komet Dental, Lemgo) sau cu tăietorul de coroană pentru ceramică completă cu o lungime a piesei de lucru de 8 mm (de ex. 4ZR.314.014).

Concluzie

Îndepărtarea restaurărilor protetice este una dintre măsurile de tratament de rutină care trebuie efectuate în cabinetul stomatologic. Materialele metalice și ceramice necesită un instrument și un concept de tratament adaptat proprietăților materialului. Cu instrumente adecvate din carbură, restaurările metalice și metaloceramice pot fi separate eficient, în timp ce instrumentele diamantate special dezvoltate pentru prelucrarea ceramicii performante pot fi utilizate universal pentru îndepărtarea restaurărilor din ceramică. În practică, acest lucru înseamnă că două tipuri de instrumente sunt suficiente pentru a elimina restaurările metalice și din ceramică (Fig. 9).