Îndepărtarea pietrei de salivă transorală zm-online
Un pacient anticoagulat permanent cu anxietate a venit pentru o examinare normală de rutină. A fost găsită o piatră salivară deosebit de mare, care anterior nu era vizibilă. Pe baza istoricului ei medical general, piatra a fost îndepărtată transoral sub anestezie generală.
În ianuarie 2016, un pacient în vârstă de 71 de ani s-a prezentat la Clinica și Policlinica pentru Chirurgie Plastică Orală și Maxilo-Facială a Centrului Medical al Universității Rostock după trimiterea cu suspiciunea unei pietre salivare situată în submandibularul drept, care a fost detectată ca o constatare incidentală în timpul examinării de rutină 1).
La administrarea anamnezei, pacientul a spus nu la întrebarea cu privire la simptomele actuale sau cronice. Istoricul medical al pacientului a dezvăluit în trecut un singur episod de umflare dureros, dependent de aliment, pe dreapta submandibulară. Deoarece acesta a fost un eveniment unic, cu simptome care scădeau rapid, constatarea nu a mai fost investigată în acel moment.
Datorită constatărilor locale pronunțate (Figura 2), diagnosticul suspectat ar putea fi confirmat clinic prin palparea bimanuală a podelei gurii. Imagistica prin sonografie a finalizat procedura de diagnosticare (Figura 3). Ca o constatare secundară, pacientul lua rivaroxaban (Xarelto®, 20 mg, 1-0-0) pentru anticoagulare din cauza istoricului de tromboză venoasă profundă recurentă.
Dacă a existat suspiciune clinică, sonografică și radiologică a unei pietre salivare în conducta glandei submandibulare din dreapta și situată în podeaua posterioară a gurii, piatra a fost îndepărtată chirurgical după ce pacientul a fost informat cu atenție.
Datorită comportamentului extrem de frică în timpul intervențiilor medicale - descris anterior de pacient - împreună cu o sensibilitate crescută la durere și datorită anticoagulării orale cu risc de (re) sângerare, a apărut indicația pentru o procedură chirurgicală ambulatorie sub anestezie de intubație.
Anticoagularea a fost continuată neschimbată, procedura având loc dimineața înainte de administrarea următoarei comprimate. După despicat pasajul Warthon folosind tuburi de plastic pentru a-l identifica, pasajul a fost deschis și piatra salivară a fost afișată și recuperată (Figurile 4 și 5) măsurând 2 cm x 1,3 cm. Concrementul recuperat intraoperator (Figura 6) ar putea fi clar identificat ca o piatră salivară (sialolit). Nu a fost necesară o clarificare histopatologică suplimentară a identității. Canalul deschis a fost cusut pe podeaua gurii folosind suturi neabsorbabile în sensul unei marsupializări, iar noua gură a fost mutată proximal.
La o oră postoperator, rana a fost verificată și pacientul a luat următoarea tabletă de rivaroxaban când rana a fost uscată și nu au existat probleme de înghițire. O ședere internată pentru monitorizare s-a dovedit a nu fi necesară, iar pacienta și rudele ei au fost instruiți să contacteze imediat clinica dacă au început simptomele.
În conformitate cu regulile de conduită recomandate - cum ar fi evitarea inițială a alimentelor solide și fierbinți - vindecarea rănilor a continuat la timp și fără complicații. La examinarea finală de urmărire, la două săptămâni după operație, pacientul era complet lipsit de simptome, cu condiții fără iritații intraorale (Figura 7). Saliva ar putea fi exprimată nedureros din gura proximală a canalului Wharton. Nervul lingual nu a fost afectat în niciun moment.
discuţie
Pietrele salivare (sialoliți) sunt structuri calcificate care constau în mare parte din fosfat de calciu, cristale de hidroxiapatită și substanțe precum magneziu, sodiu și amoniac [Rai și Burman, 2009; Franco și colab., 2014]. În ceea ce privește compoziția lor, sialolitele glandei parotide constau în principal din materiale organice (51%) și 49% din material anorganic, în timp ce concrețiile glandei submandibulare sunt 82% anorganice și 18% organice. Conținutul de calciu este de 46% [Schwenzer N și Ehrenfeld M, 2010].
Studiile asupra calculilor salivari care utilizează difracția cu raze X au arătat că hidroxiapatita este principala componentă minerală [Grases și colab., 2003; Kasaboglu și colab., 2004]. Formarea de pietre salivare (sialolitiaza) reprezintă 50% din bolile glandelor salivare și afectează până la 60 de milioane de oameni în întreaga lume în fiecare an [Rai și Burman, 2009].
Spre deosebire de cazul prezentat, sexul masculin este mai probabil să fie afectat în deceniile a treia și a patra de viață [Austin și colab., 2004]. Glanda submandibulară sau sistemul său de conducte sunt implicate în 80 până la 90 la sută din cazuri [Epker, 1972; Haubrich, 1976; Bodner, 2002; Combes și colab., 2009]. Pietrele sunt situate în cea mai mare parte în treimea distală a conductei.
Deși mecanismul formării lor nu a fost încă clarificat în mod concludent, se presupune că apariția crescută a pietrelor salivare în zona glandei submandibulare este promovată de cursul ascendent și înfășurat al conductei și vâscozitatea mai mare a secreției salivare produse [Schwenzer și Ehrenfeld, 2010; Pandarakalam și colab., 2013; Zheng și colab., 2013; Franco și colab., 2014].
În special, o zonă a podelei posterioare a gurii, așa-numita „regiune virgulă”, care are un curs asemănător genunchiului, este considerată a fi locul principal de origine [Schwenzer și Ehrenfeld, 2010; Pandarakalam și colab., 2013; Zheng și colab., 2013; Franco și colab., 2014]. Alți factori de risc pentru dezvoltarea bolii includ igiena orală deficitară, malnutriția și tulburările electrolitului și a echilibrului apei [Grases și colab., 2003].
Din punct de vedere clinic, boala prezintă atât cursuri asimptomatice, cât și dureri acute. Simptomele se manifestă atunci când piatra salivară a atins o anumită dimensiune și astfel obstrucționează sistemul conductelor [Seldin și colab., 1953]. Acest lucru duce adesea la o inflamație acut dureroasă a glandei salivare din aval, care, dacă este cronificată, poate termina ocazional prin distrugerea țesutului glandular.
Alte simptome sunt salivația limitată, roșeața locală, umflarea și sensibilitatea în zona corpului glandular, mai ales atunci când mănâncă în contextul secreției de salivă controlată vegetativ.
În cazul prezentat, nu au existat simptome acute, în ciuda dimensiunii considerabile a pietrei. În ceea ce privește etiopatogeneza, fie acumularea de secreții în cazul obstrucției canalului, fie o infecție ascendentă în cazul lumenului canalului descendent este considerată responsabilă pentru dezvoltarea inflamației. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, ambele mecanisme sunt implicate simultan în dezvoltare [Combes și colab., 2009; Zheng și colab., 2013].
În plus față de examinarea clinică palpativă bimanuală a podelei gurii, procedura tradițională de diagnostic include sonografia ca standard de aur [Yoshimura și colab., 1989] și imagistica cu raze X pentru a determina locația exactă a descoperirilor neclare [Yoshimura și colab., 1989; Yuasa și colab., 1997; Iro și Zenk, 2003; Capaccio și colab., 2007]. Sialografia, care se efectua în mod regulat, a dispărut în fundal în epoca sonografiei de înaltă rezoluție și se efectuează numai în cazuri excepționale.
Principalele măsuri terapeutice disponibile sunt dilatarea conductelor, îndepărtarea chirurgicală a pietrelor pentru pietrele distale și glandulectomia pentru pietrele proximale sau intraglandulare. Metodele de terapie pur conservatoare în sensul mobilizării pietrei prin stimularea fluxului de saliva sau litotrizia cu unde de șoc sunt rezervate pentru descoperiri minore.
Mult timp s-a presupus că sialadenita cronică duce la o distrugere ireversibilă a parenchimului glandular [Capaccio et al., 2007]. Această presupunere a fost infirmată în diverse studii: s-a demonstrat că, după recanalizarea ganglumenului, funcția glandei secretoare a fost restabilită în aproape toate cazurile [Yoshimura și colab., 1989; Marchal și colab., 2001; Makdissi și colab., 2004].
concluzie pentru practică
• Pietrele salivare din secțiunea distală a canalului excretor pot fi îndepărtate cu ușurință prin tăierea canalului Wharton.
• Pentru indicarea îndepărtării pietrei chirurgicale, piatra trebuie să fie palpabilă bimanual.
• Standard de aur pentru imagistica pentru sialolitiaza Gl. submandibularis este sonografie. Dacă constatările sunt neclare, ar trebui efectuată imagistica radiografică.
• În absența unei contraindicații (deschidere limitată a gurii), îndepărtarea pietrei efectuată chirurgical ar trebui preferată glandulectomiei, prin care piatra trebuie să se afle în podeaua anterioară sau posterioară a gurii.
• În cazul coagulării restricționate a sângelui, tratamentul sub anestezie generală urmat de o internare trebuie inclus în considerațiile terapeutice.
În cazul de față, indicația pentru sialolitectomia chirurgicală, transorală a fost făcută datorită dimensiunii mari a pietrei. Metoda a fost folosită pentru prima dată în 1968 de Seward și colab. și pentru o lungă perioadă de timp a fost considerat insuficient de reușit în comparație cu submandibulectomia tradițională [Seward și colab., 1968]. Cu toate acestea, studii recente au arătat superioritatea îndepărtării selective a pietrei [Paul și Chauhan, 1995; McGurk și colab., 2004; McGurk, 2005].
S-a arătat că rata de complicații intra și postoperatorie ar putea fi redusă considerabil cu procedura de conservare a glandelor cu acces transoral. Leziunile pe termen lung cauzate de leziuni ale nervului lingual și ale hipoglosului, precum și sângerări postoperatorii și infecții au apărut semnificativ mai rar [McGurk și colab., 2004].
Un alt avantaj al abordării transorale este evitarea cicatricilor vizibile. În majoritatea cazurilor, îndepărtarea chirurgicală a pietrei transorale poate fi efectuată în condiții ambulatorii sub anestezie locală.
În cazul pacientului descris aici, intervenția chirurgicală a fost efectuată sub anestezie generală datorită anticoagulării permanente orale cu rivaroxaban și comportamentului de anxietate pronunțat al pacientului în timpul intervențiilor medicale. Procedura ar putea fi efectuată cu hemostază atentă și prietenoasă cu țesuturile.
Dr. Daniel G. E. Thiem, medic, cand. Med. dent., PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, MA
Clinică și policlinică pentru chirurgie orală și maxilo-facială
al Centrului Medical al Universității Rostock
Schillingallee 35, 18057 Rostock