Indicații, rezultate și gestionarea complicațiilor duodenopancreatectomiei cefalice -
rezumat
Duodenopancreatectomia cefalică (CPD) este o procedură majoră în chirurgia viscerală. Datorită progreselor înregistrate în îngrijirea pacienților, mortalitatea sa a fost redusă la aproximativ 5% în centrele cu volum mare de operare. Morbiditatea rămâne ridicată și complicațiile CPD necesită un management multidisciplinar. Gastropareza postoperatorie, abcesele intraabdominale și fistula pancreatică sunt cele mai frecvente complicații. Hemoragia postpancreatectomie apare mai rar, dar rămâne un eveniment grav și temut. În ciuda morbidității sale, CPD îmbunătățește semnificativ supraviețuirea pacienților cu cancer la intersecția bilio-pancreatică. Recunoașterea timpurie a complicațiilor sale și controlul tratamentului lor fac această intervenție mai sigură.
Introducere
Cancerul pancreatic este în prezent a patra cauză principală de deces prin cancer în Elveția, cu aproape 1.000 de decese pe an. 1 Tratamentul la alegere în scop curativ rămâne rezecția chirurgicală radicală, indiferent dacă este sau nu asociată cu un tratament adjuvant. În cazul unei tumori localizate în capul pancreasului (75% din cazuri), procedura efectuată este duodenopancreatectomia cefalică (DPC) sau operația Whipple. Îndepărtează capul pancreasului, duodenul, o porțiune variabilă a stomacului distal, căile biliare distale și primii câțiva centimetri ai jejunului. Este indicat și în alte patologii maligne sau benigne ale răscrucei bilio-pancreatice. Este o procedură complexă, cu morbiditate ridicată. Rezecția în sine necesită disecție de-a lungul axelor vasculare majore abdominale. Reconstrucția implică, în general, pregătirea a trei anastomoze: pancreatico-jejunală (sau gastrică), bilio-jejunală și gastro-jejunală.
Scopul acestui articol este de a revizui indicațiile actuale pentru CPD și rezultatele sale în ceea ce privește mortalitatea și morbiditatea perioperatorie. Scopul este, de asemenea, de a rezuma strategia de management pentru cele mai frecvente complicații. În acest context, prezentăm câteva cifre privind grupul de pacienți operați pentru CPD la CHUV între 2000 și 2007.
Indicații
În 1935, A. Whipple a descris o tehnică pentru excizia tumorilor periampulare la trei pacienți. Doi au supraviețuit intervenției. 2 Ulterior, s-au efectuat puține DPC datorită mortalității spitalicești ridicate la 25%. În anii 1980, experiența și tehnicile chirurgicale au crescut și centrele specializate au efectuat această procedură din ce în ce mai frecvent. În prezent, indicațiile, strategia chirurgicală și tehnica CPD sunt bine standardizate. Tumora periampulară rămâne cea mai frecventă indicație pentru efectuarea CPD. Cel mai adesea este un adenocarcinom al capului pancreasului, urmat de adenocarcinom al ampulei lui Vater, căilor biliare distale sau duoden (Tabelul 1). Alte indicații includ anumite pancreatite cronice, tumori neuroendocrine, cistadenomuri și cistadenocarcinoame ale pancreasului, adenoame ale ampulei și duodenului vasului, metastaze pancreatice din alte tipuri de cancer și tumori stromale gastrointestinale (GIST). Există, de asemenea, o creștere a numărului de CPD efectuate pentru a trata tumorile papilare și mucinoase intraductale ale pancreasului (TIPMP). 3
Duodenopancreatectomia cefalică: indicații
Morbiditate si mortalitate
Mortalitatea postoperatorie intra-spitalicească actuală a CPP este mai mică de 5% în seriile mari de spitale cu volum mare 3-5 și depinde direct de volumul cazurilor tratate. Această relație între volum și rezultat este similară cu cea observată în alte intervenții chirurgicale oncologice majore: rezecții oncologice hepatice, esofagiene, rectale sau gastrice. Unii autori consideră că 10-24 CPD pe an ar trebui efectuate într-o instituție pentru a asigura o morbiditate și o mortalitate cât mai reduse posibil. 6,7 La fel, supraviețuirea pe termen lung este mai bună atunci când DPC se efectuează într-un centru specializat și ajunge la 20-30% la cinci ani. 3.8