Infarct acut Ce este nou și important

Zeymer, Uwe

Utilizarea timpurie a procedurilor de reperfuzie intervențională cu inhibitori puternici de trombocite îmbunătățește prognosticul pacienților cu infarct miocardic acut (STEMI).

Prognosticul pacienților cu infarct miocardic acut sa îmbunătățit continuu în Germania în ultimele decenii. Mortalitatea spitalicească din infarctul miocardic cu creșterea segmentului ST (STEMI) este încă de la șapte la opt procente și, prin urmare, semnificativ mai mare decât cea a infarctului miocardic cu creșterea segmentului ST (NSTEMI) (1). O serie de studii au arătat că respectarea consecventă a strategiilor și terapiilor recomandate în ghiduri îmbunătățește prognosticul pacienților cu STEMI. În cele ce urmează, sunt descrise inovațiile în orientările actualizate pentru STEMI (2, 3) și sunt rezumate studii importante.

Diagnosticul STEMI

Cea mai importantă măsură de diagnostic la pacienții cu dureri toracice acute este derivarea imediată a unui EGK cu 12 canale pentru a diagnostica sau exclude un infarct miocardic cu creștere a segmentului ST. Nou este

• diferența dependentă de vârstă în măsura creșterii ST la bărbați și
• măsura diferită la femei și bărbați utilizată pentru diagnosticarea STEMI (Tabelul 1) .

Cea mai timpurie inițiere posibilă a terapiei de reperfuzie, de preferință prin intermediul intervențiilor coronariene percutanate primare (PCI), are o importanță decisivă pentru prognosticul pacienților cu STEMI. Liniile directoare necesită o regionalizare a terapiei infarctului cu protocoale de tratament care sunt definite cât mai clar posibil (2, 3). Punctele cheie sunt în special cunoașterea și respectarea specificațiilor de timp de către toți medicii, spitalele și sistemele de salvare care participă la îngrijirea STEMI: În conformitate cu aceasta, următoarele obiective de calitate trebuie atinse permanent:

• Primul contact medical la primul ECG ≤ 10 minute
• Primul contact până la începerea terapiei de reperfuzie:

- Fibrinoliză ≤ 30 de minute,

- PCI primar ≤ 90 de minute (≤ 60 de minute dacă pacientul se prezintă în termen de 120 de minute sau se prezintă direct la centrul PCI)

Un punct important este înregistrarea directă și internarea pacientului la laboratorul de cateter cardiac, ceea ce duce la o reducere semnificativă a timpului dintre internare și balon.

Terapia inițială cu medicamente

Nu există modificări importante la măsurile generale de la STEMI. Ca o măsură inițială, este necesară crearea accesului venos utilizând canale interioare. În plus față de monitorizarea monitorizării, sunt recomandate următoarele:

• O2 prin tub nazogastric/mască (4-8 l/min),
• Trinitrat de glicerol 0,4-0,8 mg s.l., (I-C),
• eventual (peștera: terapia antitrombotică RR include atât administrarea de inhibitori de trombocite, cât și un anticoagulant intravenos. Necesitatea tratamentului pre-spitalicesc al pacienților cu STEMI cu medicamente anticoagulante nu este dovedită cu adevărat nici pentru agenții antiplachetari, nici pentru anticoagulanți. Tratamentul infarctului internat și, de asemenea, pentru considerații fiziopatologice (blocarea imediată a agregării trombocitelor și inactivitatea trombului), tratamentul cu acid acetilsalicilic, antagonist al receptorilor ADP sau antitrombină este necesar cât mai curând posibil. În general, este recomandabil să începeți terapia cu PCI. De discutat în centru (Tabelul 2) .

Noutatea este preferința clară pentru noile substanțe prasugrel și ticagrelor (ambii antagoniști ai receptorilor P2Y12). Clopidogrelul este recomandat numai pentru contraindicații pentru ambele substanțe. Există dovezi bune că antagonistul receptorului STEMI ADP ar trebui administrat înainte de angiografie și decizia de a utiliza PCI primar, deoarece substanțele mai noi necesită, de asemenea, două până la trei ore pentru a intra în vigoare (5).

Cel mai frecvent anticoagulant utilizat în Germania este heparina nefracționată. Conform rezultatelor studiului ATOLL 1, cu toate acestea, este preferată enoxaparina (6). Administrarea intravenoasă în bolus de 0,5 mg/kg enoxaparină duce la o anticoagulare mai previzibilă și mai stabilă și la o reducere a evenimentelor ischemice comparativ cu heparina nefracționată.

Pe baza rezultatelor studiului HORIZONS 2, există cea mai înaltă recomandare pentru bivalirudină. Între timp, au fost publicate rezultatele studiului EUROMAX 3 (7), în care administrarea pre-spitalicească a bivalirudinei a fost comparată cu utilizarea heparinei cu administrarea opțională suplimentară a unui antagonist GP IIb/IIIa. Acestea confirmă constatările HORIZONS cu reducerea criteriului final combinat de mortalitate și sângerare de către bivalirudină. Cu toate acestea, a existat o rată crescută a trombozei precoce a stentului cu bivalirudină. Pentru a reduce acest lucru, se recomandă extinderea perfuziei de bivalirudină până la patru ore după PCI. În general, totuși, beneficiul net al bivalirudinei pare să fie cel mai mare dintre anticoagulantele disponibile și, prin urmare, este substanța preferată (Tabelul 3) .

Fibrinoliza trebuie luată în considerare la pacienții cu o perioadă ischemică scurtă și cu o întârziere previzibilă la PCI primară mai mare de două ore. Conform rezultatelor studiului STREAM 4, o strategie de fibrinoliză cu PCI de salvare de rutină sau PCI electivă la șase până la 24 de ore după liza cu succes a PCI primar este echivalentă, dar nu superioară (8).

Aspecte ale PCI primar

Liniile directoare recomandă implantarea unui stent de eluare a medicamentului (DES) pentru PCI primar pentru a reduce necesitatea revascularizării repetate.

Excepție fac pacienții cu probleme previzibile atunci când se administrează inhibiție dublă a trombocitelor: de exemplu, pacienții cu indicație de anticoagulare orală, un risc ridicat de sângerare sau o lipsă de complianță. Trebuie luată în considerare trombectomia manuală de rutină. Cu toate acestea, studiul publicat recent TASTE 5 nu a arătat o reducere a mortalității prin utilizarea de rutină a trombectomiei (9). Prin urmare, această măsură trebuie utilizată atunci când există o sarcină mare de tromb.

La pacienții cu boală coronariană multivasală, PCI acută a vasului infarct singur cu două etape, intervenția ulterioară a vaselor non-infarct după detectarea ischemiei sau rezerva de flux fracționată este strategia recomandată.

Studiul PRAMI 6, care a fost publicat de atunci, a raportat un avantaj clinic al PCI imediat al tuturor stenozelor> 50% comparativ cu terapia conservatoare (10). Aceste rezultate au o serie de limitări. Pe de o parte, grupului i s-a oferit o terapie pur conservatoare, contrar liniilor directoare și rutinei clinice menționate mai sus. Mai mult, diferența dintre rata evenimentelor este neașteptat de mare, ceea ce este legat de încheierea prematură a studiului și limitează valoarea statistică a studiului. Rezultatele sunt, de asemenea, în contradicție cu rezultatele mult mai ample ale studiului COURAGE 7, în care terapia conservatoare a fost la același nivel cu PCI preventiv.

Rezultatele privind preferința pentru accesul radial în PCI primar sunt mai clare. O serie de studii au arătat avantajul acestei abordări față de abordarea femurală, în principal datorită reducerii complicațiilor hemoragice.

Cea mai mare rată a mortalității este încă la pacienții cu șoc cardiogen, în ciuda utilizării revascularizării timpurii. O măsură pentru suportul circulator mecanic este pompa cu balon intra-aortic (IABP). Cu toate acestea, utilizarea lor de rutină nu a dus la o reducere a mortalității în studiul randomizat al șocului IABP (pompa cu balon intra-aortic) (12). Prin urmare, la pacienții cu instabilitate hemodinamică persistentă în ciuda PCI de succes, ar trebui luată în considerare utilizarea sistemelor de suport circulator mai eficiente, cum ar fi Impella și aparatul percutanat inimă-plămân, pe lângă administrarea de catecolamine.

După externarea din spital

Terapia dublă antiplachetară cu acid acetilsalicilic și un inhibitor de agregare orală a trombocitelor trebuie continuată timp de până la douăsprezece luni. Beta-blocantele nu trebuie administrate tuturor pacienților în acest moment, dar sunt indicate dacă pacientul a suferit insuficiență cardiacă sau disfuncție a ventriculului stâng ca urmare a infarctului său.

După un STEMI, administrarea de statine în doze mari este recomandată tuturor pacienților înainte de testul colesterolului. În tratamentul de urmărire, este necesară o terapie intensivă cu scăderea colesterolului LDL sub 70 mg/dl. Inhibitorii ECA (sau sartanii) trebuie utilizați în mod liber și sunt indicați în prezența insuficienței cardiace, a disfuncției sistolice a ventriculului stâng, a diabetului sau a unui infarct anterior. Antagoniștii aldosteronului trebuie utilizați atunci când fracția de ejecție este mai mică de 40%, este prezentă insuficiența cardiacă sau diabetul zaharat și pacientul nu suferă de insuficiență renală sau hiperkaliemie. ▄

Prof. Dr. med. Uwe Zeymer
Clinica Ludwigshafen și
Institute for Heart Attack Research Ludwigshafen

@Literatura pe Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1514

1 ATOLL = STEMI acut Tratat cu PCI primar și enoxaparină intravenoasă sau UFH pentru a reduce evenimentele ischemice și sângerante la urmărirea pe termen scurt și lung

2 ORIZONZI = Rezultate de sănătate și incidență redusă cu acid zoledronic o dată pe an

3 EUROMAX = Angiografie cu sindrom coronarian acut de ambulanță europeană

4 STREAM = Reperfuzie strategică devreme după infarctul miocardic

5 BUTON = Aspirarea trombului în infarctul miocardic cu creștere ST în Scandinavia

6 PRAMI = Angioplastie preventivă în infarctul miocardic

7 CURAJ = Rezultate clinice care utilizează revascularizarea și evaluarea agresivă a medicamentelor

Timpul este . . . Viaţă

Toți medicii, spitalele și sistemele de salvare care participă la îngrijirea STEMI ar trebui să înregistreze și să analizeze perioadele din lanțul de tratament și să depună eforturi pentru a atinge următoarele obiective de calitate pe termen lung:

• Primul contact medical la primul ECG ≤ 10 min
• Primul contact până la începerea terapiei de reperfuzie:

- Fibrinoliză ≤ 30 min,

- PCI primară ≤ 90 min (≤ 60 min dacă pacientul se prezintă în 120 de minute sau se prezintă direct la centrul PCI)

1.	Zeymer U, și colab.: Terapia infarctului miocardic cu creștere a segmentului ST acut în spitale cu și fără laborator de cateter cardiac. Revista săptămânală medicală germană 2013; 138: 1935-40. CrossRef MEDLINE
2.	Steg G, James SK, Atar D și colab.: Liniile directoare ESC pentru gestionarea infarctului miocardic acut la pacienții care prezintă o creștere a segmentului ST. European Heart Journal 2012; 33: 2569-619. CrossRef MEDLINE
3.	Zeymer U, Kastrati A, Rassaf T și colab.: Comentariu la liniile directoare ale Societății Europene de Cardiologie pentru terapia infarctului miocardic acut la pacienții cu creștere ST. Cardiologie 2013; 7: 410-22. CrossRef
Al 4-lea.	Ibanez B, ș.a. Efectul metoprololului în cardioprotecție în timpul unui proces de infarct miocardic acut (METOCARD-CNIC). Tiraj 2013; 128: 1495-503. CrossRef MEDLINE
5.	Parodi G, și colab.: Comparația dozelor de încărcare prasugrel și ticagrelor la pacienții cu infarct miocardic cu creștere a segmentului ST. J Am Coll Cardiol 2013, 61: 1601-6. CrossRef MEDLINE
Al 6-lea.	Montalescott G, Zeymer U, Silvain J, și colab.: Enoxaparină intravenoasă sau heparină nefracționată în intervenția coronariană percutanată primară pentru infarctul miocardic cu creștere ST: studiul internațional randomizat deschis ATOLL. Lancet 2011; 378: 693-703. CrossRef MEDLINE
Al 7-lea.	Steg PG, van t’Hoff, Hamm C și colab.: Bivalirudina a început în timpul transportului de urgență pentru PCI primar. NEJM 2013; 369: 2207-17. CrossRef MEDLINE
A 8-a.	Armstrong P, Gershlick A, Goldstein P și colab.: Fibrinoliza PCI primară în infarctul miocardic de elevare a segmentului ST. NEJM 2013; 368: 1379-87. CrossRef MEDLINE
9.	Frzbert O, și colab.: Aspirația trombului în timpul infarctului miocardic cu creștere ST. NEJM 2013: doi: 10.1056/NEJMoa1308789 CrossRef MEDLINE
10.	Wald D, și colab.: Studiu randomizat al angioplastiei preventive în infarctul miocardic. NEJM 2013, 369: 1115-23. CrossRef MEDLINE
11.	Mehta SR, Jolly SS, Kerns J, și colab.: Efectele accesului la artera radial versus femurală la pacienții cu sindroame coronariene acute cu sau fără creșterea segmentului ST. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2490-9. CrossRef MEDLINE
Al 12-lea.	Thiele H, Zeymer U, Neuman FJ și colab.: Contrapulsarea balonului intra-aortic în infarctul miocardic acut complicat de șoc cardiogen (IABP-SHOCK II): 12 luni finale ale unui studiu randomizat, deschis. Lancet 2013; 382: 1638-45. CrossRef MEDLINE

Comentariile cititorului

Pentru a putea comenta articole, știri sau bloguri, trebuie să fiți înregistrat. Dacă sunteți deja înregistrat la buletinul informativ sau pe piața locurilor de muncă, vă puteți înregistra aici direct.

---