Infecția tractului urinar la adulți - Swiss Medical Review
rezumat
Infecția tractului urinar (ITU) este o cauză frecventă a consultării, rezultând de obicei un tratament cu antibiotice, cel mai adesea cu chinolone. Apariția rezistenței la aceste antibiotice, valoroasă pentru eficacitatea și biodisponibilitatea lor, a justificat noi recomandări pentru gestionarea ITU necomplicate, pe baza utilizării furanilor și fosfomicinei în primele linii. Acest articol trece în revistă epidemiologia, patogeneza și managementul diagnostic și terapeutic al infecțiilor tractului urinar la adulți.
Introducere și definiții
Infecția tractului urinar inferior (cistita) este definită de prezența simptomelor clinice, cum ar fi nevoia urgentă, polakiuria, disuria și chiar hematuria. Infecția tractului urinar superior (pielonefrita) poate fi asociată cu aceste simptome sau se poate prezenta doar ca stare febrilă cu agitare dureroasă a compartimentului renal. Prezența leucocituriei și a uroculturii pozitive (> 10E3 cfu/ml, respectiv> 10E5 cfu/ml), 1 confirmă aceste diagnostice.
Infecțiile simple ale tractului urinar se disting de infecțiile complicate ale tractului urinar. Este definită ca o infecție simplă a tractului urinar, atacul unei femei sănătoase (cistită sau pielonefrită), în afara sarcinii. Orice altă infecție a tractului urinar este considerată „complicată” de la bun început. 2 Acesta este cazul, de exemplu, atunci când infecția apare în contextul imunosupresiei, malformației tractului urinar, prezenței unui corp străin sau calculului. Urosepsia este definită de prezența bacteriemiei de origine urinară în asociere cu semne de sepsis.
Epidemiologie și provocări
În 2006, în Statele Unite, infecțiile tractului urinar au fost responsabile pentru 11 milioane de vizite ale medicilor și 500.000 de spitalizări și un cost de 3,5 miliarde de dolari. 2
Datorită creșterii constante a rezistenței la antibiotice în infecțiile tractului urinar, multe studii au încercat să determine cel mai adecvat tratament în ceea ce privește molecula și durata tratamentului pentru cistita necomplicată. O recenzie recentă Cochrane 3 nu a arătat diferențe semnificative între chinolone, co-trimoxazol (TMP-SMX), β-lactame sau furani. Unele studii 10,11 au comparat chiar efectul unui placebo, sau AINS, cu cel al antibioticelor din cistita necomplicată. Acesta este cazul unui studiu german care a comparat ciprofloxacina cu ibuprofenul la 80 de pacienți, 12 arătând non-inferioritatea acestui AINS în tratamentul simptomatic al cistitei necomplicate la femeile care nu sunt însărcinate. Desigur, acest lucru nu reprezintă în nici un fel dovezi suficiente pentru a recomanda o atitudine expectativă fără antibioterapie în cistită. Cu toate acestea, acest lucru arată că se pot încerca regimuri de economisire a chinolonelor.
Astfel, recentele recomandări comune ale Societății de Boli Infecțioase din America (IDSA) și ale Societății Europene pentru Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase (ESCMID) privind gestionarea cistitei la femeile care nu sunt gravide, 13 propun în primele linii regimuri de economisire a chinolonei, ca furani și fosfomicină. De asemenea, Franța, Regatul Unit și Olanda au adoptat recomandări naționale pentru economisirea chinolonelor pentru infecțiile tractului urinar inferior necomplicate.
La Geneva, a existat o creștere constantă a rezistenței Enterobacteriaceae la chinolone în ultimii ani, precum și apariția treptată a infecțiilor tractului urinar către noi beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL). Pentru a încerca să economisim chinolone pentru infecții mai grave și pentru a limita cât mai mult presiunea de selecție, serviciul de medic cantonal din Geneva a emis, în 2010, în colaborare cu serviciul de control și prevenire a infecțiilor (SPCI) al HUG, recomandări pentru gestionarea cistitei necomplicate la femeile care nu sunt însărcinate (Tabelul 1).
Patogenie
Majoritatea informațiilor descrise în acest paragraf sunt preluate dintr-o publicație excelentă publicată în Nature Reviews Urology. 2 De obicei, infecția tractului urinar rezultă din colonizarea uretrei de către flora rectală sau vaginală. Riscul de infecție este crescut odată cu actul sexual, utilizarea spermicidului, menopauzei, diabetului, imunosupresia, procedurile invazive și orice stagnare urinară. Escherichia coli este de departe cel mai frecvent germen găsit, în special în cistita simplă. În cazurile de infecții ale tractului urinar complicat, putem găsi și Proteus spp, Klebsiella spp, Morganella spp, Enterococcus spp, alte Enterobacteriaceae, precum și uneori Pseudomonas aeruginosa.
De obicei, bacteriile au factori de virulență, cum ar fi fimbrii pentru aderență, flageli pentru mișcare și diverse mecanisme pentru evitarea apărării gazdei. Unele tulpini de E. coli colonizează tractul urinar fără a produce o infecție a tractului urinar și ar avea astfel chiar un rol protector sub forma unui „efect de nișă”. 14
În contrast, factorii de virulență ai altor tulpini de E. coli includ capacitatea de a forma comunități bacteriene intracelulare (protecție împotriva neutrofilelor și antibioticelor) și producerea salmochelinei, o enterobactină glicozilată care permite achiziționarea fierului de către bacterii. În mod normal, o proteină produsă de neutrofilele gazdei, lipocalina 2, se leagă și sechestrează enterobactina, împiedicând utilizarea fierului esențial pentru supraviețuirea bacteriilor. Glicozilarea salmochelinei îi permite să scape de lipocalina 2. 16