Infecții pulmonare cauzate de micobacterii non-tuberculoase - Swiss Medical Review
rezumat
Diagnosticul infecției cu micobacterii netuberculoase, care implică cel mai adesea plămânii, sunt în creștere. Doar câteva dintre numeroasele specii cunoscute au o patogenitate semnificativă. Contaminarea pacienților, imunocompetenți sau imunocompromiși, cu sau fără patologie pulmonară subiacentă, are loc din mediu. Diagnosticul, care se bazează pe criterii standardizate, se bazează pe manifestări clinice, radiologie și teste microbiologice pozitive, de preferință de mai multe ori (culturi cu creștere lentă și reacție în lanț a polimerazei). Există mai multe tabele caracteristice, care în special seamănă cu tuberculoza sau combină noduli și bronșiectazii. Tratamentul combină mai multe antibiotice, este foarte lung (uneori mai mult de un an) și nu are întotdeauna succes.
Introducere
Interesul pentru subiect este dovedit de publicarea mai multor jurnale în ultimii cinci ani. 1,4,6-10
În plus față de patologiile pulmonare, NCD sunt responsabile de infecții ale pielii și ale țesuturilor moi, limfadenită și, la pacienții grav imunocompromiși, de boala diseminată.
Epidemiologie
NTM-urile sunt bacterii omniprezente din mediu găsite în apă și sol. Ele sunt inerent rezistente la clor și alte biocide. Multe specii pot supraviețui la temperaturi de peste 50 ° C. Intră în plămâni după aerosolizare. Transmiterea de la om la om a NCD sau transmiterea între animale și oameni nu a fost niciodată demonstrată. Testele de sensibilizare a pielii și studiile serologice arată că infecțiile NCD sunt frecvente, dar rareori sunt exprimate clinic.
Deoarece bolile cauzate de MNT nu trebuie raportate autorităților de sănătate publică, majoritatea cunoștințelor epidemiologice se bazează pe extrapolări din serii de cazuri și baze de date de laborator. Ele variază în funcție de regiunile în care au fost efectuate studiile. În Statele Unite, în 1999, sensibilizarea la Mycobacterium intracellulare a fost observată la 16,6% dintre subiecți într-un studiu de populație. 11 Cele mai frecvente izolate din această țară sunt complexul Mycobacterium avium-intracellulare (MAC), urmat de micobacteriile cu creștere rapidă și Mycobacterium kansasii. În majoritatea țărilor industrializate, incidența bolilor pulmonare NCD variază de la 1 la 1,8 cazuri la 100.000 de persoane. 4 În Franța, în rândul persoanelor HIV-negative, incidența MNT a fost estimată recent la 0,73 cazuri la 100.000 de locuitori, cu MAC, Mycobacterium xenopi și M. kansasii în primele trei locuri. 12
Microbiologie
Clasificarea tradițională a NTM-urilor se bazează pe producția lor de pigmenți și pe rata de creștere. Se face astfel o distincție între micobacterii cu creștere lentă (grupele I-III conform Runyon) și micobacterii cu creștere rapidă (grupa IV) (Tabelul 1). Pentru MNT cu creștere lentă, cum ar fi pentru M. tuberculosis, cultura în mediu lichid permite în general detectarea în una până la trei săptămâni, în timp ce cultura în mediu solid, care permite studiul morfologiei, distincția speciilor. Multipli și semicuantificare, este pozitiv după trei până la opt săptămâni. NCD-urile cu creștere rapidă sunt detectabile în câteva zile. Caracterizarea speciei și obținerea unei antibiograme necesită câteva săptămâni suplimentare de cultură.
Micobacterii non-tuberculoase implicate în infecții pulmonare
Utilizarea tehnicilor moleculare a revoluționat abordarea diagnosticului pentru micobacterii. Reacția în lanț a polimerazei se poate face direct pe eșantioane clinice, permițând distingerea M. tuberculosis de micobacterii atipice. Cu toate acestea, acest test are o sensibilitate interesantă numai atunci când testul direct este pozitiv. Cultura rămâne etalonul de aur. Secvențierea ADN-ului bacterian pentru identificarea speciilor poate fi realizată rapid după creșterea germenilor în cultură și a înlocuit tehnicile de identificare fenotipică.
Cromatografia pe strat subțire și cromatografia lichidă de înaltă performanță au fost folosite mult timp de laboratoarele de referință, dar au pierdut importanța odată cu dezvoltarea tehnicilor moleculare.
Patogenie
Înțelegerea patogeniei infecțiilor cu NTM este incompletă, deoarece factorii lor de virulență sunt slab caracterizați. Nu se știe de ce unii pacienți cu aparent imunocompetenți au boli progresive și nu se știe în mare măsură ce determină prezentarea clinică.
Mai multe patologii pulmonare sunt asociate cu infecțiile cu NTM: pneumoconioză, silicoză, tuberculoză, proteinoză alveolară și fibroză chistică. 13 Studiile de prevalență la pacienții cu fibroză chistică au arătat că 4-20% dintre aceștia sunt afectați. 7 infecțiile cu NTM sunt mai frecvente la persoanele cu bronșiectazie, dar ele însele pot provoca dilatații bronșice.
La pacienții HIV-pozitivi, infecțiile MAC sunt frecvente atunci când numărul de celule CD4 scade sub 50/µl, dar acestea sunt infecții diseminate în care implicarea pulmonară este neobișnuită. Persoanele cu imunosupresie mai mică sunt mai susceptibile de a avea infecții clasice cu M. kansasii. În timpul recuperării limfocitelor CD4 sub tratament antiviral, este necesar să știm cum să detectăm un sindrom de reconstituire imună.
Beneficiarii de transplant de organe sunt expuși riscului. Prevalența infecției la pacienții cu transplant de inimă și plămâni este de 9%. 14
Prezentare clinică
La pacienții imunocompetenți, sunt descrise trei prototipuri de infecție cu NTM: forma fibrocavitară, forma nodulară bronșiectatică și pneumonia de hipersensibilitate (Tabelul 2). Au fost de asemenea descriși noduli pulmonari izolați. Aceste forme clasice au fost definite pe baza observării infecțiilor cauzate de MAC, dar alte specii se pot încadra în acest tipar cu o frecvență care reflectă prevalența și virulența acestora.
Prezentări clinice clasice ale infecțiilor pulmonare datorate micobacteriilor netuberculoase
Bolile NCD prezintă simptome pulmonare nespecifice, precum tuse și dispnee, mai rar dureri toracice și hemoptizie. Simptomele generale precum febra, transpirația, astenia și pierderea în greutate apar atunci când boala este avansată și sunt mai puțin frecvente decât în tuberculoză.
Forma fibrocavitară seamănă cu tuberculoza, afectând cel mai frecvent lobii superiori. Se găsește la bărbații în vârstă care fumează, cu boli pulmonare obstructive cronice sau cu pneumoconioză. Peșterile au pereți groși și nu prezintă un nivel hidro-aeric. Revărsatul pleural și ganglionii limfatici măriti sunt mai rare decât în tuberculoză. MAC și M. kansasii sunt cele mai frecvente cauze ale acestei prezentări clinice, dar M. malmoense, M. xenopi și mult mai rar micobacteriile cu creștere rapidă sunt, de asemenea, asociate. 1.6.10