Îngrijire primară și spitalicească - Partea 1 Menopauză

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01736
Publicare: 05/09/2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (09): 160-163

Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Clinica de Medicină Internă, Spitalul Zollikerberg, Zollikerberg

Menopauza afectează fiecare femeie și marchează sfârșitul vieții ei reproductive. Majoritatea femeilor au simptome de menopauză, care durează de obicei aproximativ patru ani. Datorită rezultatelor Inițiativei pentru sănătatea femeilor publicată în 2002, care a raportat un risc crescut de cancer de sân, infarct miocardic, accident vascular cerebral, tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară cu terapie hormonală postmenopauză (TSH), aceasta a căzut în descredere. În noiembrie 2015, au fost publicate liniile directoare revizuite ale Institutului Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire și ale Societății Endocrine, care au confirmat HRT ca fiind cel mai eficient tratament pentru simptomele vasomotorii. Creșterea calității vieții depășește riscul de THS dacă tratamentul este început sub vârsta de 60 de ani sau în primii zece ani de la începerea menopauzei. Partea 2 va acoperi hipogonadismul.

definiție

Debutul menopauzei este definit ca la douăsprezece luni de la ultima menstruație; perimenopauza începe cu aproximativ patru ani mai devreme. În medie, menopauza începe în jurul vârstei de 50 de ani. Menopauza prematură este pierderea funcției ovarelor înainte de 40 de ani. Simptomele menopauzei afectează majoritatea tuturor femeilor și durează aproximativ patru ani și până la doisprezece ani pentru o zecime din femei.

Simptome

Scăderea hormonilor sexuali poate afecta bunăstarea fizică și emoțională. Simptomele tipice ale peri și menopauzei sunt simptome vasomotorii, cum ar fi bufeurile sau transpirațiile nocturne, tulburări de somn, oboseală, căderea părului, dureri articulare, fluctuații ale greutății și dispoziției (iritabilitate până la starea de spirit deprimată), libidoul redus și mucoasele uscate, precum și infecțiile recurente ale tractului urinar. Modificările pe termen lung cauzate de lipsa de estrogen afectează oasele (osteopenie și poroză).

diagnostic

Diagnosticul se face prin apariția simptomelor vasomotorii și absența menstruației, nu prin analize de sânge. Măsurarea FSH (hormonul foliculostimulant) nu este recomandată (cu excepția femeilor cu vârsta sub 45 de ani), deoarece FSH este un hormon pulsatil și există fluctuații considerabile ale nivelului de estrogen și progesteron, astfel încât valorile măsurate nu permit tragerea unor concluzii fiabile.

Istoricul terapiei de substituție hormonală

Inițiativa americană pentru sănătate a femeilor (www.whi.org) și-a propus să investigheze efectele terapiei de substituție hormonală postmenopauză (TRS), suplimentarea cu calciu și vitamina D și modificările dietetice asupra bolilor coronariene, fracturilor, cancerului de sân și de sân în diferite studii Pentru a investiga cancerul de colon. Peste 161.000 de femei aflate în postmenopauză, cu vârste cuprinse între 50 și 79 de ani, au fost urmărite de peste 15 ani. Primele rezultate au fost publicate în 2002 ca parte a unei analize intermediare. A arătat un risc crescut de cancer de sân, infarct miocardic, accident vascular cerebral, tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară, determinând scăderea dramatică a prescripțiilor HRT.

Cu toate acestea, rezultatele au fost reanalizate în anii următori. În analiza intermediară inițială, vârsta medie a femeilor era de 63 de ani, doar 3,5% aveau 50-54 de ani. Când rezultatele au fost defalcate în funcție de vârstă și timp de la începutul menopauzei, imaginea a fost diferită. Dacă HRT se începe sub vârsta de 60 de ani sau în primii zece ani de la începutul menopauzei (fereastră favorabilă), predomină efectele pozitive asupra simptomelor vasomotorii și, astfel, calitatea vieții, riscurile sunt scăzute.

Starea actuală: avantaje și efecte secundare ale TSH

Starea actuală a beneficiilor și riscurilor TSH cu ecran complet la femei Ilustrația 1: Beneficii și riscuri ale terapiei de substituție hormonală TSH. Abrevieri: IMC = Indicele masei corporale; E = estrogen; E + P = estrogen + progesteron; CHD = boală coronariană. Sursa: Stuenkel CA și colab. Tratamentul simptomelor menopauzei: Ghid de practică clinică pentru o societate endocrină. J Clin Endocrinol Metab. 2015 noiembrie; 100 (11): 3975-4011, cu permisiunea Oxford University Press.

Simptome vasomotorii și urogenitale

HRT este de departe cea mai eficientă terapie. În cazul atrofiei vaginale simptomatice (uscăciune, mâncărime, fluor, dispareunie, infecții vaginale), terapia locală cu doze mici de estrogen este adesea suficientă; dacă efectul este insuficient, poate fi combinat cu HRT sistemică.

Boală coronariană

Administrarea combinată de estrogen-progestagen care începe în fereastra favorabilă nu mărește riscul cardiovascular, sau îl mărește doar minim; monoterapia cu estrogen reduce chiar riscul bolilor coronariene (CHD). Prevenirea primară a bolilor coronariene nu este o indicație pentru THS.

Cancer mamar

Riscul de cancer mamar variază de la femeie la femeie. O doză combinată de estrogen și progestin poate crește riscul de cancer de sân, dar riscul crește cu cât este mai lungă HRT. Conform ghidurilor NICE (Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire) (Marea Britanie), incidența cancerului de sân la 1000 de femei menopauză în timpul a 7,5 ani de utilizare combinată a TSH crește cu 5 (în studiile randomizate) la 17 cazuri (în studiile observaționale). Monoterapia cu estrogeni nu crește riscul. Datele privind siguranța TSH la supraviețuitorii cancerului de sân sunt contradictorii, astfel încât THS nu este recomandată. Cu toate acestea, poate fi luat în considerare în cazul unei calități de viață inacceptabil de slabe și a eșecului alternativelor non-hormonale după consultarea medicului oncolog care o tratează.

Boală cerebrovasculară (accident vascular cerebral)

Riscul de accident vascular cerebral crește cu HRT orală combinată; conform ghidurilor NICE, incidența la 1000 de femei menopauză în timpul a 7,5 ani de utilizare combinată a HRT este crescută cu 6 (în studiile randomizate) la 4 cazuri (în studiile observaționale). Cu THS transdermică, riscul de accident vascular cerebral nu crește, astfel încât THS transdermică ar trebui preferată la femeile cu un risc de bază mai mare.

Tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară

Riscul este crescut pentru ambele boli. Și aici, riscul cu HRT transdermic este mai mic decât cu HRT oral, deci ar trebui preferat HRT transdermic (în special pentru femeile cu IMC> 30 kg/m 2).

Racii

Cancer de colon: există o reducere sub TSH.

Cancerul pulmonar: există o scădere cu TSH combinată.

Cancer endometrial: Toată terapia cu estrogeni induce o stimulare dependentă de doză a endometrului, ceea ce crește riscul de cancer endometrial. Această creștere este prevenită prin adăugarea adecvată de progestin, motiv pentru care femeile cu uter au nevoie de progestin sistemic sau de DIU intrauterin.

Cancer ovarian: Riscul este ușor crescut cu TSH combinată. În Grupul de colaborare pentru studii epidemiologice ale cancerului ovarian, riscul suplimentar absolut pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 54 de ani este de 0,55 cazuri la 1000 de femei la 5 ani.

Fracturi

Femeile cu TSH au mai puține fracturi care îl utilizează (cu 16 până la 23 de fracturi mai puține la 1000 de femei în menopauză).

Diabetul de tip 2

HRT nu este asociat cu un risc crescut de diabet de tip 2; dimpotrivă, este protector.

Precauții/contraindicații

HRT trebuie discutată bine, cântărită cu pacientul și clarificată mai întâi dacă sângerarea vaginală este neclară, stare după tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară, cancer mamar sau endometrial, angină pectorală sau stare după infarct, hipertensiune arterială necontrolată și boli hepatice. De multe ori se efectuează o mamografie și, dacă este necesar, o ecografie vaginală înainte de a începe terapia cu TSH. În cazul unor niveluri foarte ridicate de suferință din cauza simptomelor vasomotorii și a eșecului terapiilor non-hormonale, TSH poate fi luată în considerare în anumite cazuri, în ciuda factorilor de risc prezenți.

HRT pentru menopauză prematură sau insuficiență ovariană prematură

În cazul menopauzei premature (menopauză înainte de vârsta de 40 de ani) sau a insuficienței ovariene premature, HRT trebuie administrat întotdeauna pentru profilaxia osteoporozei până la atingerea vârstei medii a menopauzei (în Elveția ± 50 de ani).

Alegerea pregătirii

După ce ați decis HRT, la cele două întrebări trebuie să vi se răspundă dacă pacientul are în continuare uterul (histerectomie da/nu) și cu câți ani în urmă a început menopauza.

Este important ca o terapie combinată (estrogen + progesteron) să fie întotdeauna prescrisă dacă uterul este prezent. La femeile histerectomizate, monoterapia cu estrogeni este suficientă.

Dacă menopauza a început în urmă cu mai puțin de trei ani, se recomandă THS secvențială, pentru că altfel va exista mai multe sângerări intermenstruale, deoarece funcția ovariană nu a încetat încă complet. HRT continuă poate fi prescrisă în cazul în care menopauza a fost acum mai bine de trei ani.

Exemple de preparate sunt enumerate în Tabelul 1. În general, se începe o doză mică. Dacă există un risc crescut de tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară, accident vascular cerebral sau supraponderal/obezitate, se recomandă THS transdermic, mai degrabă decât oral.

Dacă pacientul este deranjat în principal de atrofia genitală cu membranele mucoase uscate și infecțiile recurente ale tractului urinar, se face o încercare de terapie în principal cu preparate locale înainte de a se utiliza HRT sistemică.

Tabelul 1: Exemple de preparate HRT pe piața elvețiană.
HRT	Nume de familie
Estrogen + progesteron secvențial	oral	Climen ®, Cyclacur ®, Femoston ®, Novofem ®, Trisequens ®
	transdermic	Estracomb TTS®, Sequidot®, Systen® Sequi
Estrogen + progesteron continuu	oral	Activelle®, Angeliq®, Femoston® conti, Indivina®, Kliogest®
	transdermic	Estalis ® TTS, Systen ® Conti
estrogen	oral	Estrofem ®, Femoston ® mono, Ovestin ®, Progynova ®
	transdermic	Climara®, Divigel®, Estradot®, Oestrogel®, Sandrena®
Atrofia genitală	Blissel®, Estring®, Oestrogynaedron®, Ovestin®, Vagifem®
Pierderea libidoului	Livial ® (tibolon)

Dacă riscul este foarte mare, dacă există contraindicații pentru THS sau dacă pacientul nu dorește să ia hormoni, se pot încerca fitoestrogeni sau alte terapii non-hormonale. Exemplele sunt enumerate în Tabelul 2.

Masa 2: Exemple de farmacoterapie non-hormonală pentru simptomele menopauzei.
produs	Nume de familie
Fitoestrogeni	Cimicifuga racemosa (cohosh negru)
	soia
	Trifoi roșu
	hop
	salvie
Antidepresive	ISRS: paroxetină, fluoxetină, citalopram SNRI: venlafaxină
Neurotransmițători	Gabapentina, pregabalina

Controale

Se recomandă să verificați mai întâi eficacitatea și efectele secundare ale terapiei după trei luni. Irregularitățile sângerării sunt frecvente în primele trei luni de terapie, dar dacă persistă, ar trebui excluse hiperplazia endometrială sau cancerul endometrial.

Dacă pacientul raportează un răspuns bun și câteva efecte secundare, atunci controalele o dată pe an sunt suficiente. Indicația pentru HRT trebuie discutată anual, mai ales după cinci ani de utilizare. În general, nu este necesar sau util să se limiteze durata utilizării HRT dacă este eficientă, cu condiția ca pacientul să fie informat cu privire la posibilele consecințe pe termen lung ale administrării acestuia (de exemplu, riscul crescut de cancer de sân).

concluzie pentru practică

• Dacă o femeie menopauză prezintă simptome vasomotorii și alte simptome care îi afectează calitatea vieții, se poate prescrie HRT dacă pacientul

Adresa de corespondenta

Dr. med. Sibylle Kohler
Spitalul Zollikerberg, Trichtenhauserstrasse 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [at] gmx.ch

literatură

- Menopauza: diagnostic și management. Ghidul NICE (NG 23), noiembrie 2015.

- Stuenkel și colab. Tratamentul simptomelor menopauzei: o Ghid de practică clinică a societății endocrine. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (11): 3975-4011.

Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---