Îngrijire primară și spitalicească - Partea 2 Hipogonadism
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01750
Publicație: 30 mai 2018
Prim Hosp Care (de). 2018; 18 (10): 176-179
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Clinica de Medicină Internă, Spitalul Zollikerberg, Zollikerberg
Deficitul de testosteron la bărbații sub 50 de ani trebuie întotdeauna clarificat și tratat. Definiția hipogonadismului la bărbații în vârstă (hipogonadism cu debut tardiv, LOH) și beneficiile terapiei sunt controversate.
LOH preocupă publicul și conduce la creșterea prescripțiilor de testosteron. În 2016 și 2017, au fost publicate rezultatele testelor de testosteron (T-Trials), care au fost efectuate în SUA și dublu-orb, au randomizat efectul Testogel vs. Au examinat placebo la bărbați cu vârsta peste 65 de ani. În afară de un efect moderat asupra funcției sexuale, nu s-a putut demonstra nicio îmbunătățire a performanței fizice sau a vitalității. Prescrierea testosteronului pentru bărbații în vârstă poate fi luată în considerare odată ce au fost informați despre beneficiile așteptate și posibilele complicații.
Simptome
Simptomele specifice hipogonadismului sunt scăderea libidoului și erecții rare sau absente, scăderea părului corporal și pierderea sprâncenelor laterale, testicule mici sau în scădere, infertilitate, scăderea masei musculare și a forței cu un procent crescut de grăsime, ginecomastie și osteopenie sau osteoporoză. În plus, pot apărea diverse simptome nespecifice, inclusiv reducerea energiei și scăderea motivației, dispoziția depresivă, performanța redusă sau tulburările de somn.
diagnostic
De la vârsta de 30 de ani, nivelul de testosteron scade cu aproximativ 0,4% pe an [1]. Pe baza datelor a 3369 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 40 și 79 de ani, hipogonadismul relevant a fost definit la bărbații în vârstă în 2010, utilizând următoarele trei criterii:
- Un testosteron total sub 11 nmol/L (320 ng/dL);
- Un testosteron gratuit sub 220 pmol/L (6,4 ng/dL);
- Cel puțin trei simptome sexuale (disfuncție erectilă, erecții matinale rare, gânduri sexuale rare) [2].
Aceste valori limită pentru testosteronul total și testosteronul liber au fost adoptate din orientările endocrinologice, prin care trebuie luate în considerare valorile limită ale laboratorului respectiv, ale căror limite normale pot varia ușor [3].
Timpul măsurării testosteronului
La diagnosticarea hipogonadismului, timpul la care este extras sângele este important. Nivelurile serice de testosteron urmează un ritm circadian, cu un vârf în primele ore ale dimineții și o scădere după-amiaza. În plus, intervalele normale pentru testosteron au fost determinate pe baza probelor de sânge de dimineață. Din aceste două motive, testarea testosteronului este recomandată înainte de 9 a.m. În principal se măsoară testosteronul total.
Repetați măsurarea testosteronului
Ca și în cazul tuturor hormonilor, nivelul de testosteron variază de la o zi la alta, astfel încât hipogonadismul nu ar trebui diagnosticat niciodată pe baza unei singure valori, ci pe baza a cel puțin două măsurători efectuate la câteva săptămâni distanță [4].
Testosteron gratuit și SHBG
Testosteronul este legat în cea mai mare parte de albumină și SHBG (globulină care leagă hormonul sexual), doar 0,5-3% din testosteronul circulant este nelegat (liber) și biodisponibil. Determinarea testosteronului liber poate fi utilă în diagnosticarea hipogonadismului dacă testosteronul total este chiar sub intervalul normal sau dacă sunt suspectate abateri ale proteinelor de legare (SHBG), de exemplu în cazul obezității (Tab. 1).
| Tabelul 1: Factori care influențează SHBG. |
| Însoțit de creșterea SHBG |
| - anorexie |
| - Vârsta |
| - boală hepatică (ciroză) |
| - hipertiroidism |
| - Estrogeni, medicamente antiepileptice |
| Însoțit de degradarea SHBG |
| - supraponderalitate/obezitate |
| - Sindrom nefrotic |
| - diabetul zaharat |
| - hipotiroidism |
| - Glucocorticoizi, androgeni |
Standardul de aur pentru măsurarea testosteronului liber este dializa de echilibru, care este costisitoare, complexă și nu este utilizată pe scară largă. Prin urmare, se recomandă calcularea testosteronului liber utilizând ecuația Vermeulen (http://www.issam.ch/freetesto.htm), pentru care trebuie cunoscute albumina, SHBG și testosteronul total.
Figura 1 rezumă procedura recomandată pentru clarificarea suspiciunii de hipogonadism.
ecran complet Ilustrația 1: Etape de clarificare în caz de suspiciune clinică de hipogonadism.
Hipo- vs. hipogonadism hipergonadotrop
Dacă se confirmă hipogonadismul, gonadotropinele LH (hormonul luteinizant) și FSH (hormonul foliculostimulant) indică posibile diagnostice diferențiale (Tabelul 2). Se recomandă un RMN al hipofizei dacă testosteronul total este mai mic de 5 nmol/l, sunt prezente defecte ale câmpului vizual sau sunt prezente dureri de cap [3].
| Masa 2: Diagnostice diferențiale ale hipogonadismului hipo- și hipergonadotrop. | |
| HipoHipogonadismul gonadotrop (LH + FSH normal/scăzut) | HiperHipogonadismul gonadotrop (LH + FSH crescut) |
| - Stres, exerciții fizice excesive | - Sindromul Klinefelter (cariotip) |
| - Prolactinom/adenoame hipofizare * | - Stare după iradiere în zona genitală |
| - Sindromul sella gol | - Stare după chimioterapie |
| - Boală majoră | - infecții (orhita oreionului) |
| - obezitate | - traume (torsiune testiculară) |
| - Abuz de opiacee/anabolice | - criptorhidism |
| - hemocromatoză (feritină) | - varicocele |
| - Sindromul Kallmann (anosmie) | - Distrofia miotonică |
| - Idiopatic (diagnostic de excludere) | |
| * RMN-ul glandei pituitare se recomandă numai dacă testosteronul total ≤5 nmol/l. | |
terapie
Cauza de bază este abordată în primul rând acolo unde este posibil. La bărbații tineri, terapia cu testosteron este necesară și cu risc scăzut atunci când este dozat și monitorizat corespunzător. Dacă terapia cu testosteron este prescrisă bărbaților în vârstă, depinde de reversibilitatea bolii subiacente și de nivelul de suferință după ce au fost discutate efectul scontat și posibilele efecte secundare ale unei terapii (luarea deciziilor comune, tab. 3).
| Tabelul 3: Riscuri potențiale și beneficii ale terapiei de înlocuire a testosteronului. |
| Posibile riscuri ale terapiei cu testosteron |
| - Dislipidemie (scăderea HDL) și boli cardiovasculare |
| - policitemie (tromboză) |
| - Carcinom de prostată (lipsesc studii mari, controlate) |
| - Exacerbarea sindromului de apnee obstructivă în somn |
| - chelie masculină |
| - ginecomastie |
| - acnee |
| Beneficiile posibile ale terapiei cu testosteron |
| - Îmbunătățirea funcției sexuale |
| - scăderea disfuncției erectile (efect minor) |
| - creșterea densității osoase |
| - creșterea masei musculare și a forței (efect minor) |
Este controversat dacă hipogonadismul este rezultatul procesului de îmbătrânire fiziologică, accelerat de boli cronice sau un intensificator al bolilor cronice (de exemplu obezitate) și, prin urmare, ar trebui tratat. În Statele Unite, prescripția testosteronului a crescut dramatic în ultimii ani.
Rezultatele T-Trials nu au putut rezolva controversa cu privire la terapia cu testosteron la bărbații în vârstă, dar oferă date suplimentare suplimentare cu privire la efectele și riscurile așteptate ale tratamentului.
Alegerea pregătirii
Diverse preparate de testosteron sunt disponibile în Elveția (Tab. 4). Capsulele de testosteron sunt ușor de luat, dar sunt rareori folosite datorită fluctuațiilor nivelurilor și a toxicității hepatice posibile. Tostran ® și Testogel ® sunt ușor de aplicat, dar testosteronul poate fi transferat altor persoane. Preparatele intramusculare sunt deseori alese (Nebido ® 1000 mg la fiecare 10-12 săptămâni sau Testoviron ® 250 mg la fiecare 2-4 săptămâni). Unii bărbați simt în mod clar scăderea nivelului de testosteron spre sfârșitul intervalului Nebido®; cu Testoviron®, fluctuațiile testosteronului sunt mai puțin pronunțate. Pentru Testoviron ® aveți nevoie de o confirmare a costurilor, deoarece nu se află pe lista de specialități.
| Tabelul 4: Suplimente de testosteron disponibile în Elveția. | |||
| Nume de familie | administrare | beneficii | dezavantaj |
| Nebido® 1000 mg | în. la fiecare 10-12 săptămâni | oglindă constantă | injecţie |
| Testoviron® 250 mg | în. la fiecare 2–4 săptămâni | oglindă constantă | injecţie |
| Testogel® 50 mg/5 g | zilnic 5-10 g topic | administrare ușoară | Transferul către ceilalți |
| Tostran ® 10 mg/0,5 g | 3-4 g zilnic topic | administrare ușoară | Transferul către ceilalți |
| Andriol ® Testocaps | 1-4 capsule zilnic | administrare ușoară | oglindă variabilă |
| Pentru disfuncția erectilă: încercați mai întâi inhibitorii PDE. | |||
Controale
Se recomandă controale medicale în timpul terapiei cu testosteron după 3, 6 și la fiecare 12 luni. Hemoglobina, PSA și testosteronul total sunt măsurate în sânge (înainte de 9 dimineața). În timpul tratamentului cu Nebido ®, testosteronul total este măsurat imediat înainte de următoarea injecție, cu Testoviron ® la mijlocul intervalului (1-1,5 săptămâni după injectare), cu geluri după 1-2 săptămâni de terapie și cu capsule Andriol ® 3 Măsurat -5 ore după ingestie. Scopul este un nivel total de testosteron între 12-24 nmol/l (cu cât bărbatul este mai în vârstă, cu atât este mai mic).
Dacă hematocritul crește peste 54% sau dacă se dezvoltă poliglobuli, terapia trebuie întreruptă.
Măsurarea PSA este recomandată bărbaților cu vârsta peste 40 de ani înainte de a începe terapia cu testosteron. Dacă PSA inițială este deja> 0,6 ng/ml, se recomandă un examen urologic. În timpul terapiei cu testosteron, PSA se măsoară după 3, 6 și la fiecare 12 luni [3]. Recomandarea urologică trebuie administrată pentru noduli de prostată palpabili, un PSA> 1,4 ng/ml, o creștere de peste 0,4 ng/ml pe an (comparativ cu PSA măsurat după 6 luni de terapie) sau probleme obstructive de micțiune (mai mult de 19 puncte) în Scorul internațional al simptomelor de prostată).
concluzie pentru practică
• La diagnosticarea hipogonadismului, testosteronul total este măsurat pe stomacul gol dimineața înainte de ora 9 și un rezultat patologic este confirmat cel puțin o dată după câteva săptămâni cu o măsurare repetată. Calculul testosteronului liber ajută la diagnosticarea hipogonadismului cu o abatere a proteinelor de legare (SHBG).
• LH și FSH diferențiază între hipogonadismul hiper- și hipogonadotrop. Se va efectua un RMN hipofizar dacă LH/FSH și testosteronul total sunt normale sau scăzute
Adresa de corespondenta
Dr. med. Sibylle Kohler
Spitalul Zollikerberg
Trichtenhauserstrasse 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [at] gmx.ch
literatură
1 Întreruperile axei hipotalamo-hipofizo-testiculare la bărbații în vârstă sunt legate în mod diferit de vârstă și de factorii de risc modificabili: Studiul european privind îmbătrânirea bărbaților. Wu și colab. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (7): 2737-45.
2 Wu și colab. Identificarea hipogonadismului cu debut tardiv la bărbații de vârstă medie și vârstnici. N Engl J Med. 2010; 363 (2): 123-35.
3 Terapia cu testosteron la bărbații cu sindroame de deficit de androgen: o linie directoare de practică clinică a societății endocrine. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (6): 2536-59.
4 Brambilla DJ și colab. Variația intra-individuală a nivelurilor de testosteron seric și a altor hormoni de reproducere și suprarenale la bărbați. Clin Endocrinol. (Oxf) 2007; 67: 853-62.
5 Snyder PJ și colab. Efectele înlocuirii testosteronului la bărbații hipogonadali. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85 (8): 2670-7.
6 Snyder PJ și colab. Efectele tratamentului cu testosteron la bărbații în vârstă. N Engl J Med. 2016; 374 (7): 611-24.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/