Îngrijire primară și spitalicească - Scurtă actualizare a tulburărilor vezicii biliare și a tractului biliar
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2019.10114
Publicație: 04.09.2019
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2019; 19 (09): 278-281
Stephan Vavricka a, Regula Capaul b
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
un Centru pentru Gastroenterologie și Hepatologie AG, Zurich; b Medici în Sternen Oerlikon, Zurich
Ficatul produce 700–1300 ml de bilă în fiecare zi, care este responsabilă pentru digestia grăsimilor și excretarea diferitelor substanțe slab solubile în apă, cum ar fi bilirubina. Bila este depozitată în vezica biliară și eliberată în duoden cu mesele. Cele mai frecvente boli și parametrii de laborator în practică în acest sistem strâns coordonat sunt discutate mai jos.
Polipii vezicii biliare
Polipii vezicii biliare se găsesc la 1,5–5% din toți pacienții la examenele cu ultrasunete abdominale. În vezicele biliare rezecate, acestea sunt descrise în 13,8-26%. Factorul decisiv în detectarea polipilor vezicii biliare este dimensiunea. De îndată ce polipul este mai mare de 1 cm, ghidurile S3 ale Societății Germane de Gastroenterologie, Boli Digestive și Metabolice (DGVS) recomandă o colecistectomie [1]. Studiile arată că probabilitatea de a dezvolta carcinom este cu până la 50% mai mare cu polipii solitari ≥1 cm [2].
În majoritatea cazurilor, totuși, polipii vezicii biliare sunt benigne, dintre care 60% sunt polipi ai colesterolului (în cazul polipilor multipli ai colesterolului, vezica biliară se numește „vezică biliară de căpșuni” în patologie). Polipii vezicii biliare diferă de calculii biliari prin faptul că nu formează o umbră acustică și rămân atașați de peretele vezicii biliare atunci când pacientul este repoziționat.
A doua formă cea mai frecventă de formare a polipului benign este adenomiomatoza, care apare predominant la femei și este adesea asociată cu calculii biliari. Încă nu este clar în ce măsură adenomiomatozele contribuie la dezvoltarea malignă. La întrebarea dacă ar trebui recomandată o colecistectomie, datele sunt neclare.
Adenoamele, pe de altă parte, sunt relativ rare la 4%, dar reprezintă un potențial pericol datorat secvenței carcinomului adenomului (comparabil cu polipii colonului), mai ales că carcinomul adenomului este cea mai frecventă formă polipă malignă (Tab. 1).
| Tabelul 1: Frecvența diferiților polipi ai vezicii biliare [6]. | |
| Artă | frecvență |
| Polipi benigni | |
| Polipi de colesterol | 60% |
| Adenomiomatoza | 25% |
| Polipii inflamatori | 10% |
| Adenoame | 4% |
| Diverse: leiomioame, fibroame, lipome | 1% |
| Polipi maligni | |
| Adenocarcinoame | 80% |
| Diverse: cistadenoame mucinoase, carcinoame cu celule scuamoase, adenoacantome | 20% |
În principiu, dacă polipul are 1 cm în față, se aplică indicația menționată mai sus pentru colecistectomie și pacientul ar trebui să fie colecistectomizat indiferent de simptome.
O colecistectomie de urgență este indicată dacă pacienții prezintă colecistită acută: există riscul de perforație și riscul formării abcesului sever. Dacă anamneza este întârziată cu câteva zile, terapia constă în principal în administrarea de antibiotice înainte ca colecistectomia să poată fi efectuată ulterior. Cu toate acestea, astfel de cazuri trebuie trimise la un departament de urgență chirurgicală pentru clarificare.
Coledocolitiaza
Diagnosticul coledocolitiazei (calculii căilor biliare) este diferit în funcție de nivelul de risc (Fig. 1). Dacă valorile funcției hepatice și mărimea căii biliare sunt normale, nu ar trebui efectuate alte investigații. Există un risc intermediar dacă pacientul are mai mult de 55 de ani și există alte complicații, cum ar fi o conductă biliară mărită, valori crescute ale bilirubinei sau colecistolitiaza. Apoi este indicată o clarificare suplimentară prin intermediul examinării cu ultrasunete endosonografică (EUS) sau a colangiopancreatografiei prin rezonanță magnetică (MRCP). În special în cazul microlitiazei, examenul EUS este superior examenului MRCP. Diagnosticul este dificil în cazul obstrucției intermitente din cauza migrației calculilor biliari.
ecran complet Ilustrația 1: Factori de risc pentru apariția pietrelor căilor biliare în ductus hepatocholedochus. Pacienții pot fi împărțiți în trei grupuri de risc: risc scăzut, risc intermediar sau risc ridicat de calculi ale căilor biliare. Această clasificare se bazează pe o combinație de parametri clinici și de laborator. Terapia rezultată poate fi astfel determinată [10, 13].
Dacă se confirmă suspiciunea de pietre ale căilor biliare, se efectuează ERCP (colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă). suspiciune de colangită.
Colangita este o consecință temută a coledocolitiazei. Colangita poate deveni rapid amenințătoare de viață, în special pentru pacienții în vârstă. Prin urmare, un ERCP de primă linie trebuie efectuat la pacienții cu colangită, cu o cale biliară hepatică dilatată (DHC)> 6 mm, detectarea la ultrasunetele abdominale ale unui calcul biliar în DHC sau cu o creștere a bilirubinei> 4 mg/dl.
Colangita biliară primară și colangita sclerozantă primară
Hepatopatiile colestatice includ colangita biliară primară (PBC), care afectează 80-90% femei, și colangita sclerozantă primară (PSC), care reprezintă 60-80% o boală la bărbați. O suspiciune clinică de colangită biliară primară există în prurit, oboseală cronică, hepatomegalie, precum și steatoree și xantelasma. Criteriile de diagnostic serologic sunt valorile crescute ale AP (fosfatază alcalină) și valorile crescute ale AMA (anticorpi anti-mitocondriale) (AMA-M2> 1:40) de mai mult de o dată și jumătate decât normalul. O biopsie hepatică, dacă este necesar, poate exclude comorbiditățile, cum ar fi hepatita autoimună și steatohepatita nealcoolică. Datorită numărului mare de boli asociate posibile (Tab. 2), ar trebui căutate în mod activ alte comorbidități.
| Masa 2: Boli asociate și posibile comorbidități la pacienții cu colangită biliară primară (PCB). | ||
| Boală autoimună | ||
| Sindromul Sjogren | → Xantelasma | |
| osteoporoză | > 75% | |
| Acidoza tubulară renală | 3 × ULN | Fosfatază alcalină> 1,5 ULN pentru> 6 luni |
| Autoanticorpi | 80% pANCA (anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili), nerelevant din punct de vedere patogen | Anticorpi antimitocondriale (AMA), AMA-M2> 1:40 |
| Biopsie hepatică | indicaţie - Colangiogramă remarcabilă și suspiciune persistentă de PSC - Excluderea comorbidităților (hepatită autoimună, steatohepatită nealcoolică) histologie - Peretele tractului biliar asemănător pielii cu ceapă | indicaţie - fosfataza alcalină sau anticorpii antimitocondriale (AMA) nu sunt indicative - Excluderea comorbidităților (hepatită autoimună, steatohepatită nealcoolică) |
Creșterea valorilor ficatului
ecran complet Figura 2: Interpretarea parametrilor de laborator. ecran complet Figura 3: Clarificarea parametrilor crescuti de colestaza [11, 14].
credite
Adresa de corespondenta
Prof. Dr. med. Stephan Vavricka
Centrul pentru Gastroenterologie și Hepatologie AG
Vulkanplatz 8
CH-8048 Zürich
vavricka [at] zgh.ch
literatură
1 Lammert F, Neubrand MW, Bittner R, Feussner H, Greiner L, Hagenmüller F și colab. Orientări S3 pentru diagnosticarea și tratamentul calculilor biliari. Societatea germană pentru boli digestive și metabolice și Societatea germană pentru chirurgia tractului alimentar. Z gastroenterol. Septembrie 2007; 45 (9): 971-1001.
2 Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Cancerele vezicii biliare: afecțiuni asociate, tipuri histologice, prognostic și prevenire. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 mai; 26 (5): 562-9.
3 Wölnerhanssen B, Peterli R. Calculi biliari - asimptomatici: colecistectomie! - replică. Forumul elvețian Med. 2005; 05 (28): 753-4.
4 Frey M, Criblez D. Colecistolitiaza. Forumul elvețian Med. 2001; 01 (32): 805-9.
5 Portincasa P, Vacca M, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, van Erpecum KJ, van Berge-Henegouwen GP. Colangita sclerozantă primară: actualizări în diagnostic și terapie. World J Gastroenterol. 2005 7 ianuarie; 11 (1): 7-16.
6 Laitio M. Histogeneza neoplasmelor epiteliale ale vezicii biliare umane II. Clasificarea carcinomului pe baza caracteristicilor morfologice. Pathol Res Pract. 1983 aug; 178 (1): 57-66.
7 Weedon D, ed. Patologia vezicii biliare. New York, NY: Masson Publishing; 1984.
8 Gershwin ME, Selmi C, Worman HJ, Gold EB, Watnik M, Utts J, și colab. Factori de risc și comorbidități în ciroza biliară primară: un studiu controlat, bazat pe interviu, cu 1032 de pacienți. Hepatologie. 2005 noiembrie; 42 (5): 1194-202.
9 Talwalkar JA, Lindor KD. Ciroza biliară primară. Lancet. 2003 5 iulie; 362 (9377): 53-61.
10 Frossard JL, Spahr L. ERCP pentru pancreatita biliară. N Engl J Med. 2014 15 mai; 370 (20): 1954-5.
11 Pratt DS, Kaplan MM. Evaluarea enzimei hepatice anormale are ca rezultat pacienți asimptomatici. N Engl J Med. 2000 27 aprilie; 342 (17): 1266-71.
12 Cho SR, Lim YA, Lee WG. Fosfatază alcalină neobișnuit de mare datorită izoenzimelor intestinale la un adult sănătos. Clin Chem Lab Med. 2005; 43 (11): 1274-5.
13 Lowe AS, Kay CL. Concurență neinvazivă pentru ultrasunete endoscopice. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2005; 15 (1): 209-24, xi.
14 Cho SR, Lim YA, Lee WG. Fosfatază alcalină neobișnuit de mare datorită izoenzimelor intestinale la un adult sănătos. Clin Chem Lab Med. 2005; 43 (11): 1274-5.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/