Insuficienta cardiaca; Manual cardiovascular 2019 (versiune tipărită)

Clasificarea insuficienței cardiace (HF) în funcție de fracția de ejecție a ventriculului stâng (LVEF)

Diagnosticul insuficienței cardiace se bazează pe următoarele criterii:

Răspunsul clinic la terapie susține diagnosticul, dar nu este suficient în sine pentru diagnostic.

cardiovascular
Fig. 1

Algoritmul (conform Ghidurilor ESC din 2016) se aplică practic atât pentru setările acute, cât și pentru cele non-acute sau cronice. Versiunea prezentată aici este pentru pacienții cu simptome cronice. Distincția este importantă, deoarece se aplică diferite limite pentru peptidele natriuretice de tip B (BNP) și N-terminal-proBNP (NT-proBNP). Limitele de 35 și 125 ng/l sugerate pentru setarea non-acută sunt foarte scăzute și au o valoare predictivă negativă ridicată (excludere). Există diferite cauze non-cardiace pentru creșterea valorilor BNP și NT-proBNP (tab. Pagina). De asemenea, trebuie remarcat faptul că BNP și NT-proBNP sunt markeri nespecifici, cantitativi, ai stresului cardiac (în special ventricularul stâng) și nu pot face afirmații despre mecanism. Prin urmare, va fi întotdeauna necesară o ecocardiografie pentru a confirma diagnosticul și pentru a ilustra mecanismul insuficienței cardiace.

În setările cu acces ușor la ecocardiografie (cum ar fi în Elveția) puteți merge direct la ecocardiografie fără determinarea BNP/NT-pro (linie punctată). În setarea acută, limitele pentru BNP și NT-proBNP sunt de 100 și respectiv 300 ng/l. Aceste limite au o valoare predictivă negativă ridicată pentru excluderea insuficienței cardiace la pacienții cu dispnee acută. Valorile peste limită nu sunt concludente pentru insuficiența cardiacă chiar și în contextul acut și trebuie să conducă la teste suplimentare (în principal ecocardiografie). Pentru mai multe informații despre procedura de diagnostic într-un cadru acut, consultați „Insuficiență cardiacă acută”.

  • În principal decompensarea acută a unui proces cronic
    • Decompensarea insuficienței cardiace cronice cu funcție de pompare restricționată din cauza unui declanșator (vezi pagina «Cauze/declanșatoare pentru decompensare acută»)
    • Decompensare în cazul insuficienței cardiace cu funcția de pompare conservată, i. d. De obicei, ca urmare a deraierii hipertensive și/sau a supraîncărcării volumului („insuficiență cardiovasculară acută”)
  • Proces acut rar (infarct miocardic, aritmie, miocardită, insuficiență acută a valvei etc.)

Insuficiență cardiacă acută (AHF) = o afecțiune care poate pune viața în pericol și necesită o acțiune rapidă și sistematică. Abordarea diagnostică și terapeutică conform Fig. 2. Ideea acestei abordări este de a continua cu diagnosticul diferențial și de a iniția măsuri de salvare a vieții imediat în paralel.

Cauze/declanșatoare ale decompensării acute

  • Ischemie/infarct miocardic
  • Terapie inadecvată/neconformitate
  • Medicație concomitentă (AINS, inclusiv inhibitori COX-2, steroizi, antidepresive triciclice, litiu, blocante ale canalelor de calciu)
  • Insuficiență renală
  • Aport inadecvat de apă/sare
  • Aritmii (în special fibrilație atrială tahicardică)
  • Progresia unui vitium supapă
  • infecţie
  • Embolie pulmonară
  • Hipertiroidism, anemie
  • Toxine, substanțe cardiodepresive

terapie

Terapia cauzală, ori de câte ori este posibil și cât mai devreme posibil (vezi Fig. 2 „Ghidul ESC 2016”), altfel/terapie generală de susținere suplimentară în funcție de profilul clinic și hemodinamic. Această terapie este în esență empirică (efectul prognostic al acestor măsuri nu a fost dovedit). Scopul este o îmbunătățire rapidă a simptomelor și o stabilizare clinică, astfel încât să se poată stabili terapia insuficienței cardiace cronice. Deoarece strategia optimă de terapie pentru insuficiența cardiacă acută este necunoscută, este important ca cât mai mulți pacienți să fie incluși în studii adecvate, în ciuda situației de urgență. În funcție de gradul de severitate, tratamentul se efectuează pe o secție de urgență/secție normală sau secție de urgență/MIPS, posibil cu monitorizare invazivă. Conform stării de hidratare („umedă sau uscată”) și perfuzie tisulară („caldă sau rece”, nu întotdeauna, dar adesea sinonimă cu normotonic vs. hipotonic), se pot distinge patru profiluri hemodinamice, care asigură direcția dură a terapiei în sensul unui concept inițial.

  • „Umed și cald” (majoritatea pacienților): normo sau hipertonic și congestionat: terapie de urgență cu CPAP/NIV, vasodilatatoare
  • „Umed și rece”: nefavorabil, hipotonic și blocat: terapie de urgență cu CPAP/NIV, inotropi, vasopresori; Peșteră: luați în considerare intubația/ventilația și suportul mecanic mai devreme
  • „Uscat și cald”: situație relativ favorabilă, adaptarea terapiei orale
  • "Uscat și rece": în primul rând substituirea volumului; reacția la aceasta determină procedura suplimentară

Decizia „umedă” sau „uscată” este, ori de câte ori este posibil, susținută de sonografie (linii B, umplere intravasculară și cardiacă etc.), la fel ca decizia privind administrarea volumului titrat (250-500 ml fiecare) sau administrarea diureticelor în cursul cursului.

Măsuri generale

  • Pat de imobilizare/scaun
  • Oxigen dacă hipoxemie SaO2 90 mmHg (precauție cu tensiunea arterială sistolică 90-110 mmHg, contraindicată dacă perfuzia tisulară este insuficientă în ciuda stării de umplere adecvate
  • Utilizare uneori indispensabilă, dar în general foarte prudentă (risc crescut de aritmie, provocarea ischemiei), posibil levosimendan în loc de inotrope (MIPS).

Blocante beta

  • În stadiul acut indicat numai în cazuri excepționale (de exemplu, obstrucție dinamică intraventriculară)
  • Atenție: Administrarea unui beta-blocant pentru controlul ritmului cardiac (în special IV) fără cunoașterea funcției LV poate precipita șoc cardiogen
  • Terapia beta-blocantă preexistentă, dacă este posibil, nu se întrerupe complet, posibil reducerea temporară a dozei

Cardioversie/antiaritmice (vezi capitole specifice)

  • Cardioversia electrică la pacienții cu aritmii atriale sau ventriculare despre care se crede că sunt cauza insuficienței cardiace acute
  • Antiaritmice: pe lângă beta-blocante, numai amiodaronă (Cordarone)
  • Antiaritmicele de clasa IB/C contraindicate în disfuncția VS.

Anticoagularea/inhibarea agregării plachetare

  • Sindromul coronarian acut: conform standardului (vezi capitolul „Sindromul coronarian acut” pagina)
  • Fibrilație/flutter atrial: anticoagulare orală, heparină (vezi capitolul «Fibrilație atrială» pagina)

Opțiuni de terapie mecanică

  • Angiografie coronariană/PCI: dacă se suspectează că factorul cauzal este o ischemie miocardică mare
  • Operație de urgență ACBP (rară)
  • Chirurgie de urgență pentru complicații mecanice de infarct (ruptură musculară papilară, defect septal ventricular, ruptură a peretelui liber)
  • Chirurgie de urgență pentru complicațiile endocarditei
  • IABP (contraindicat pentru disecția aortică, insuficiență aortică semnificativă): este de obicei utilizat în laboratorul de cateter cardiac înainte/după PCI la pacienți selectați
  • Dispozitiv de asistență ventriculară stângă percutanată (LVAD): Impella, este de obicei utilizat în laboratorul de cateter cardiac înainte/după PCI la pacienții selectați
  • VA-ECMO: pentru pacienții în șoc cardiogen, chiar și după resuscitare, cu un timp de curgere relativ scurt. Indicație în primul rând de către echipa MIPS, căutați o discuție timpurie a indicației (a se vedea pagina „Indicații pentru ECMO”)
  • Dispozitiv de asistență ventriculară stângă chirurgicală: discuții cu chirurgia cardiacă

Diagnostic

  • Principiul diagnosticului și algoritmul vezi mai sus
  • Ecocardiografia este principalul instrument de imagistică; RMN cardiac are adesea sens și pentru diagnosticul inițial (clarificarea etiologică a cardiomiopatiei, determinarea viabilității în CHD cronică)
  • Angiografie coronariană: nu este neapărat indicată pentru fiecare insuficiență cardiacă nou diagnosticată; dacă etiologia este neclară în curs (nu acută), dar în cea mai mare parte utilă

terapie

Ori de câte ori este posibil, terapia cauzală (tratamentul ischemiei etc.). În caz contrar, măsurile generale non-medicamentoase și terapia medicamentoasă, care sunt bine definite pentru pacienții cu HFrEF și slab definite pentru pacienții cu HFpEF.

Măsuri non-medicamentoase (dacă este posibil, instruire de către asistenții medicali cu insuficiență cardiacă)

  • Măsuri generale (educarea pacienților și a rudelor, sfaturi privind medicamentele, dieta, exercițiile fizice și obiceiurile sociale) [1]
  • Normalizarea greutății
  • Aport limitat de sare
  • Consumul maxim de alcool (maxim 30 g/zi pentru bărbați și 20 g/zi pentru femei); În cazul cardiomiopatiei toxice pentru alcool, abstinența alcoolică în principiu nu conține alcool
  • Exercițiu fizic regulat cu insuficiență cardiacă stabilă

Căutați comorbidități optimizabile

Non-cardiovascular: anemie, boli pulmonare, disfuncție renală, disfuncție tiroidiană

Terapia medicamentoasă pentru HFrEF

Terapia HFrEF cronică urmează o schemă de etape bine definită. În plus față de tratamentul simptomatic cu diuretice de ansă, trebuie stabilite cele trei pietre de temelie ale terapiei: inhibitori ai ECA (sau antagoniști ai receptorilor de angiotensină, ARB), blocanți beta și blocanți ai receptorilor mineralocorticoizi (ARM), apoi există alte trei opțiuni stabilite care pot fi utilizate individual (sacubitril/Valsartan, ivabradină, resincronizare cardiacă), apoi opțiuni pentru situații refractare la terapie (Figura "Terapia HFrEF")

Diuretice

Diuretice cu buclă primară (furosemid, torasemid)

  • Eficient ca terapie simptomatică pentru retenția de lichide
  • Optimizarea dozei prin definirea și controlul „greutății uscate”, adică dozare individuală
  • Cele mai importante efecte secundare nedorite: hipokaliemie, hipomagnezemie, hiponatremie, tulburări ale echilibrului acido-bazic, hiperuricemie
  • După atingerea euvolemiei, diureticele trebuie reduse la doza minimă necesară în favoarea medicamentelor importante pentru prognostic (inhibitori ai ECA, ARB, ARNI, beta-blocante, ARM) (diureticele nu îmbunătățesc prognosticul).
  • Cu eGFR 2, nu utilizați diuretice tiazidice decât dacă sunt utilizate sinergic cu diuretice buclă.
  • Aport limitat de sare
  • Răspuns inadecvat: creșteți doza diuretică, probabil prescrieți de mai multe ori pe zi, combinați diuretice cu buclă și metolazonă (2,5 - 5 mg/zi) (blocare nefronică secvențială), diuretice cu buclă intravenoasă (furosemid) pentru congestie intestinală și absorbție redusă (vezi insuficiență cardiacă acută).
2019
Fig. 3: Terapie HFrEF

Inhibitori ai ECA

Terapia de bază primară pentru toți pacienții cu HFrEF (FEVS începe cu doze mici, crește până la doza de întreținere (dublarea dozei la fiecare 14 zile sub controlul potasiului și creatininei, doza țintă conform studiilor), posibilă o titrare mai rapidă în spital

  • Insuficiență renală: Nu întrerupeți tratamentul atâta timp cât creșterea creatininei nu depășește 50%
  • Controale de urmărire: TA, funcția renală și electroliți la 1-2 săptămâni după începerea terapiei sau la fiecare creștere a dozei, după 3 luni și apoi la fiecare 6 luni

    • Blocante ale receptorilor de angiotensină, ARB

    Inhibitori ai neprilizinei receptorilor angiotensinei (ARNI): în prezent sunt disponibili doar Sacutril/Valsartan

    • Combinarea unui ARB cu un inhibitor de neprilysin (inhibă defalcarea BNP și, astfel, crește disponibilitatea BNP biologic activ)
    • Sacubitril/Valsartan este superior inhibitorului ECA enalapril în ceea ce privește reducerea mortalității la pacienții care au urmat tratament cronic cu inhibitori ai ECA sau ARB
    • Conversia pacienților care iau inhibitori ai ECA (sau ARB) și beta-blocante în doze optime și de obicei MRA și FEVS. Resincronizarea cardiacă (CRT) este o opțiune importantă de terapie care trebuie verificată în conformitate cu algoritmul. Pentru detalii/situații speciale, consultați pagina „ICD și CRT”.

    Digoxină

    • Medicament de rezervă, fără date pentru îmbunătățirea prognosticului
    • Controlul ratei la pacienții cu HFrEF și fibrilație atrială
    • Pacienți simptomatici (NYHA II - IV) cu HFrEF în ritm sinusal, în ciuda terapiei optime (conform algoritmului)
    • Dozaj în funcție de vârstă și funcția renală: 0,125 mg/zi, uneori doar 3 ×/săptămână
    • Controlul nivelului inițial (maxim 0,8 ng/ml, nu mai eficient la niveluri superioare, dar toxic)

    Mai multe opțiuni

    • Fier: fierul intravenos (Fe-carbomaltoză) este o opțiune pentru ameliorarea simptomelor la pacienții HFrEF, NYHA II/III, Hb 9,5-13,5 g și deficit de fier (feritină) În practică, este necesar să încercați ce medicament va beneficia cel mai bine simptomatic un pacient.
    • Important:
      • Evitarea/tratarea tahiaritmiilor (fibrilație atrială)
      • Evitați epuizarea volumului și supraîncărcarea volumului

    Diuretice

    Adesea eficient simptomatic. Peșteră: interval terapeutic îngust datorită unei relații abrupte de presiune-volum diastolică a ventriculului stâng în congestia HFpEF (Peșteră: epuizarea volumului)

    Digoxină

    Opțiune pentru controlul ratei în fibrilația atrială tahicardică, beneficiu neclar în ritmul sinusal

    Inhibitori ai ECA și ARB

    Teoretic util (îmbunătățirea relaxării, reducerea hipertrofiei), beneficiu nedovedit la pacienții cu o boală stabilită (adică nu prevenire) sau mai multe studii mari negative: probabil totuși util la pacienții hipertensivi.

    Spironolactonă

    Niciun efect asupra mortalității, dar o reducere a riscului de re-spitalizare și o îmbunătățire a performanței, dar un risc crescut de insuficiență renală și hiperkaliemie; prin urmare, utilizați sensibil cu o monitorizare atentă a funcției rinichilor și a potasiului

    Blocante beta

    Teoretic rezonabil (reducerea ritmului cardiac, prelungirea diastolei), dar situația datelor este neclară (beneficiul nu este dovedit)

    Ivabradină

    Teoretic sensibil (reducerea ritmului cardiac, extinderea duratei diastolei). Situația datelor privind efectul asupra performanței controversat; Poate fi folosit în cazuri selectate

    Blocante ale canalelor de calciu (dihidropiridine)

    Teoretic sensibil (încetinirea ritmului cardiac [Isoptin, Dilzem], îmbunătățirea relaxării), dar nu există date despre prognostic. Utilizare dar posibilă (nu este contraindicat în contrast cu HFrEF)

    Amiodaronă

    Controlul ritmului în episoadele de fibrilație atrială cu decompensări consecutive

    PD Dr. Micha Maeder
    Dr. Marc Buser
    Dr. Gian-Reto Kleger
    Prof. Dr. Hans Rickli
    Dr. Robert Sieber