Insuficiență renală cronică pe care dieta jurnalului medical elvețian
rezumat
Boala renală cronică (CRF) implică de mult o dietă săracă în proteine pentru a încetini progresia acesteia. Cu toate acestea, CRF avansat este adesea însoțit de subnutriție care agravează prognosticul, în special la vârstnici. În stadiul de CRF sever, inapetența spontană și constrângerile alimentare suplimentare legate de reținerea sodiului, potasiului și fosforului agravează ulterior starea nutrițională. Acesta este motivul pentru care, în prezent, recomandăm o dietă proteică restricționată (0,8 g/kg/zi) numai pacienților vizați, tineri și/sau care nu sunt subnutriți, după o evaluare nutrițională multidisciplinară care implică un nefrolog și un dietetician specializat. Restricțiile suplimentare nu sunt indicate, cu excepția cazurilor speciale.
Introducere
Insuficiența renală cronică (CRF) este definită de o scădere progresivă și ireversibilă a ratei de filtrare glomerulară (GFR). Acest lucru poate fi estimat prin ecuații bazate pe valoarea creatininei serice sau prin măsurarea clearance-ului creatininei.
În trecutul încă recent, restricția proteinelor a fost propusă pentru a încetini progresia insuficienței renale cronice. 1 Această restricție a fost adesea cuplată cu o limitare a sodiului și, în funcție de caz, a potasiului. Mai recent, literatura sa concentrat asupra riscurilor acestui tip de dietă care poate duce la o stare de subnutriție caracterizată prin irosirea musculară și diverse manifestări clinice legate de deficiențe de vitamine și oligoelemente. Acest articol face bilanțul situației și propune o atitudine nutrițională mai nuanțată. Soluții practice sunt oferite medicilor, precum și pacienților cu CRF.
Insuficiență renală cronică, restricție proteică și risc de subnutriție
S-a demonstrat că restricția proteinelor scade progresia bolii renale experimentale. Efectele benefice ale acestei restricții includ o scădere a presiunii intraglomerulare și o scădere a proteinuriei. Cantitatea de proteine excretată în urină este un predictor important al progresiei CRF. Mai multe elemente sugerează că proteinuria are propria sa toxicitate asupra tubului renal. 2
În același timp, subnutriția în CRF este un fenomen frecvent, uneori subestimat. Datele dintr-un amplu studiu prospectiv (MDRD) au demonstrat în mod clar că pacienții cu CRF sever și-au redus spontan aportul caloric și de proteine, proporțional cu severitatea afectării rinichilor. 5 Dincolo de așa-numita anorexie uremică, alți factori precum creșterea catabolismului proteinelor induse de acidoză de origine renală și scăderea sintezei albuminei contribuie la malnutriția în CRF. Într-un studiu pe 5000 de pacienți, 8 a GFR l 30 ml/min/1,73 m2 a fost asociat independent cu criteriile de subnutriție după ajustarea pentru caracteristicile demografice, sociale și medicale.
Subnutriția este asociată cu apariția morbidității și mortalității semnificative în același mod ca cel legat de evenimentele cardiovasculare. 9 Asigurarea unui echilibru caloric și proteic suficient pentru a evita subnutriția este, prin urmare, o prioritate.
În general, limitarea aportului de proteine în CRF poate fi, prin urmare, benefică pentru prognosticul renal, dar și dăunătoare pentru prognosticul general al pacientului. Întrebarea este dacă merită sau nu efortul de a implementa o dietă săracă în proteine în acest context. Societățile învățate precum National Kidney Foundation (Statele Unite) și asociația renală europeană (Europa) au publicat respectiv K/DOKI și ghidurile europene de bune practici (EBGP) care recomandă o restricție de proteine de 0,6 g/kg/zi pentru rinichi. pacienți, de la o GFR l 25 ml/min/1,73 m 2, dar aceasta trebuie să fie cuplată cu un aport caloric de 30 până la 35 kcal/zi pentru a menține albumina serică L 4, 0 g/dl și bicarbonați L 22 mEq/l. În cazul GFR l 14-20 ml/min/1,73 m 2 asociate cu semne de subnutriție, aceste organizații sugerează renunțarea la o restricție. 10
O atitudine care ni se pare rezonabilă este aceea de a combina o dietă proteică mai puțin strictă de 0,8-1 g/kg/zi asociată cu controlul optim al hipertensiunii arteriale prin conversia inhibitorilor enzimatici și/sau a antagoniștilor angiotensinei. 11 În caz de semne de subnutriție, chiar moderate, beneficiul modest al restricției de proteine depășește riscurile. La pacienții care nu sunt subnutriți, dar care riscă să devină subnutriți (diabetici, insuficiență cardiacă, de exemplu), introducerea unei astfel de măsuri necesită un aport caloric suficient și o monitorizare strictă, în special înființarea unei rețele multidisciplinare care să includă medicul primar, nefrolog, un dietetician cu experiență și mai ales un pacient foarte motivat.
CRI și tulburări electrolitice și minerale
În cazul insuficienței renale avansate, nu este neobișnuit ca alte constrângeri dietetice legate de retenția de electroliți să fie adăugate la restricția proteinelor, dacă sunt aplicate. Dar acestea se limitează la anumite situații specifice, deoarece rinichiul se adaptează la scăderea GFR prin dezvoltarea mecanismelor compensatorii.