Insuficiență renală obstructivă acută din punctul de vedere al resuscitatorului Urofrance
Introducere
Insuficiența renală acută obstructivă (AKI) este insuficiența renală datorată obstrucției acute a tractului urinar în stadiul supravesical, care apare bilateral sau într-un singur rinichi anatomic sau funcțional. Se spune că acest tip de ARI este „postrenal” deoarece etiologia sa este localizată în aval de rinichi. Reprezintă 2 până la 10% din cauzele ARI. Descoperirea sa necesită îngrijiri medicale și chirurgicale urgente. Eliminarea timpurie a obstacolului determină reversibilitatea insuficienței renale. Scopul tratamentului inițial este eliminarea obstacolului prin gestionarea simultană a complicațiilor AKI și ghidarea gestionării ulterioare a etiologiei obstacolului.
Fiziopatologia nefropatiei obstructive
Nefropatia obstructivă este o cauză relativ frecventă a insuficienței renale, în special la copii. Poate fi congenital, de obicei asociat cu sindromul de joncțiune pielo-ureterală sau dobândit. La adulți, principalele cauze ale obstrucției tractului urinar sunt litiaza, tumorile tractului excretor, fibroza retroperitoneală, sarcina și patologiile prostatei. Consecințele tisulare ale obstrucției depind de gradul său, complet sau nu, și de durata obstrucției.
Putem împărți schematic consecințele unui obstacol asupra tractului urinar în două categorii:
În timp ce inițierea acestor fenomene inflamatorii are o influență redusă asupra prognosticului vital pe termen scurt, care depinde de consecințele modificării bruște a ratei de filtrare glomerulară (GFR), influențează mult rezultatul pe termen lung al rinichiului blocat. De fapt, inițierea mecanismelor de profibroză duce la acumularea progresivă a matricei extracelulare, mutilând parenchimul renal funcțional, inclusiv după îndepărtarea obstacolului.
Având în vedere aceste elemente, managementul general al AKI obstructivă va avea ca obiective implementarea, în paralel, a măsurilor terapeutice urgente esențiale pentru a atenua consecințele deteriorării funcției renale și pentru a ridica pacientul cât mai curând posibil. reluarea funcției rinichiului blocat și reducerea consecințelor sale dăunătoare pe termen lung.
Diagnostic
În prezența insuficienței renale, diagnosticul precoce al obstrucției este esențial, majoritatea cazurilor de ARI pe un obstacol fiind reversibile atunci când managementul urologic este inițiat la timp.
Prezentarea clinică a AKI obstructivă variază în funcție de teren, de locul obstacolului, de viteza de instalare și de caracterul complet sau incomplet al obstrucției. Când obstrucția cronică este cauza insuficienței renale, pacientul este adesea asimptomatic. În schimb, ARI obstructivă este de obicei simptomatică, durerea indicând distensia vezicii urinare, a tractului urinar sau a hidronefrozei.
În toate cazurile, descoperirea insuficienței renale inexplicabile ar trebui să ducă la căutarea unui obstacol în tractul excretor. Examenul radiologic de primă linie prescris este ultrasunetele, a căror sensibilitate pentru a diagnostica o origine obstructivă în prezența unui ARI este de ordinul a 85% [2 Maillet PJ, Pelle-Francoz D., Laville M., și colab. Insuficiență renală acută obstructivă nondilatată: proceduri de diagnostic și management terapeutic Radiologie 1986; 160 (3): 659-662
Faceți clic aici pentru a accesa secțiunea Referințe]. Dacă contextul sugerează o origine obstructivă și rezultatele ultrasunetelor sunt echivoce, dacă rinichii nu au putut fi vizualizați corect sau dacă cauza obstacolului nu a putut fi identificată, recurgerea la scaner este imperativă. Rețineți că absența hidronefrozei la ultrasunete și a scanării CT nu exclude formal o cauză obstructivă a AKI, deoarece dilatarea este absentă în aproximativ 10% din cazuri, în special atunci când obstrucția este recentă, pe un copac.
Criterii de severitate
Gravitatea AKI obstructivă rezultă în primul rând din pierderea de către rinichi a capacității rinichiului de a-și îndeplini funcțiile excretoare:
Severitatea supraîncărcării cu apă și sodiu este evaluată clinic prin prezența edemului pulmonar și a scăderii SpO2. Riscul de PAO este mai mare cu atât funcția cardiacă a pacientului este mai afectată. Hipertensiunea este asociată clasic cu imaginea, dar rareori prezintă un caracter serios pe cont propriu.
Hiperpotasemia poate fi considerată amenințarea majoră a vieții în ARI obstructivă. Dacă un potasiu seric mai mare de 6,5 mmol/L și/sau prezența semnelor de severitate ECG (lărgirea QRS, dispariția undelor P, aspectul sinusoidal) sunt criterii evidente de severitate care justifică tratamentul urgent, este esențial să se ia în considerare limitarea potasiului seric. (5 până la 6,5 mmol/L) ca element de severitate într-un context de ARI anurică, deoarece riscul de agravare pe termen scurt și consecințele miocardice este mult crescut comparativ cu hiperkaliemia ARI non-anurică sau insuficiență renală cronică.
Acidoza metabolică și creșterea toxinelor uremice sunt mai rar responsabile de morbiditatea acută și mortalitatea obstrucției, dar ar trebui luate în considerare în timpul evaluării medicale inițiale.
Ingrijire medicala
Când se stabilește diagnosticul de AKI obstructiv, urgența este eliminarea obstacolului, singurul tratament capabil să corecteze rapid și durabil anomaliile clinice și de laborator legate de insuficiența renală.
Asistența medicală paralelă nu poate întârzia procedura urologică, cu excepția cazului unei amenințări vitale pe termen scurt (Cf. Criterii de severitate). Tratamentul medical care trebuie administrat este, prin urmare, dictat în principal de consecințele insuficienței renale. De asemenea, se străduiește să caute un sindrom infecțios, instabilitate hemodinamică sau caracteristici specifice ale pacientului care ar putea agrava evoluția (insuficiență cardiacă, insuficiență renală cronică preexistentă, tratamente hiperkaliemice în special).
Deși există recomandări din partea societăților învățate cu privire la gestionarea ARI în general, niciuna dintre cunoștințele noastre nu oferă o recomandare specifică pentru a ghida decizia clinică în cazul specific al ARI obstructivă. În prezența unui ARI, „KDIGO” recomandă inițierea purificării extra-renale de urgență atunci când complicațiile hidroelectrolitice sau supraîncărcarea amenință prognosticul vital pe termen scurt [3 Boală renală: îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) Ghid de practică clinică KDIGO de grup pentru leziuni renale acute Suplimentul pentru rinichi 2012; 2: 1-138