Insuficiența valvei aortice - simptome, diagnostic, terapie Lista Galbenă

Insuficiența valvei aortice sau regurgitația aortică pe scurt, descrie o capacitate de închidere inadecvată a valvei aortice, în care sângele curge înapoi din aorta în ventriculul stâng. Cele mai multe insuficiențe ale valvei aortice sunt dobândite. Se face distincția între forma acută și cea cronică.

Regurgitație aortică, regurgitație aortică, slăbiciune a valvei aortice, slăbiciune a valvei aortice

definiție

Insuficiența valvei aortice sau insuficiența aortică (ICD-10 I35.1) aparține grupului de boli cardiace. Cu acest defect, supapa aortică nu se mai poate închide corect. Ca rezultat, sângele din diastolă curge înapoi din aortă în ventriculul stâng - cu consecința unei încărcări de volum pe ventriculul stâng. Insuficiența valvei aortice poate fi acută sau cronică. Insuficiența congenitală a valvei aortice este rară. Cele mai multe defecte ale valvei sunt dobândite. Cauzele frecvente sunt, de exemplu, sindroamele genetice ale țesutului conjunctiv cu ectazie aorto-inelară, cum ar fi sindromul Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos. Uneori febra reumatică, arterioscleroza, hipertensiunea arterială, endocardita și sifilisul (sifilisul) provoacă, de asemenea, insuficiența valvei aortice. Datorită capacității inadecvate de închidere a valvei aortice, ventriculul stâng se hipertrofiază și se dilată. Insuficiența cardiogenă de severitate variabilă rezultă adesea din aceasta. Simptomele tipice ale insuficienței valvei aortice sunt scăderea performanței, dispnee, palpitații și angina pectorală. Terapia depinde de stadiul bolii și variază de la medicație la procedurile chirurgicale de înlocuire a valvei aortice.

Epidemiologie

Insuficiența valvei aortice este al doilea defect cardiac cel mai frecvent după stenoza valvei mitrale. Acesta reprezintă aproximativ 15% din toate vitele supapei care necesită tratament. Prevalența crește odată cu vârsta. Aproximativ 75% dintre pacienții cu insuficiență aortică izolată sunt bărbați. Insuficiența valvei aortice în combinație cu stenoza valvei mitrale afectează în primul rând femeile.

În copilărie, insuficiența valvei aortice apare foarte rar izolat. Valva de inimă deteriorată este de obicei asociată cu alte boli de inimă, de exemplu stenoza valvei aortice, stenoza valvei mitrale sau un defect septal ventricular (VSD).

Insuficiența minimă a valvei aortice cu constatări normale de auscultare și morfologia normală a valvei tricuspidiene poate fi găsită la aproximativ 10% din populația totală.

cauzele

Majoritatea insuficiențelor valvei aortice sunt dobândite. Aproximativ 25% din cazuri se datorează febrei reumatice. În alte 25 la sută, dilatarea rădăcinii aortice este cauza închiderii incomplete a valvei - adesea sub forma unei modificări degenerative a tulburărilor țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Ehlers-Danlos sau Marfan. Aproximativ 20 la sută din cazuri apar ca urmare a endocarditei și aproximativ 15 la sută dintre pacienți au o valvă congenitală aortică bicuspidă. Traumatismul, spondilita anchilozantă, eritematodele lupusului, anevrismele, disecția aortică și sifilisul (sifilisul) sunt alte cauze ale insuficienței valvei aortice.

Cauze inflamatorii

În endocardită, bacteriile pot invada valva aortică și pot deteriora structurile valvei. Regurgitarea valvei aortice cauzată de reumatism apare ca o reacție tardivă asociată cu anticorpii. Imunoglobulinele sunt de obicei îndreptate împotriva streptococilor, atacă țesutul valvei cardiace și distrug endocardul. Ca urmare, supapa aortică se micșorează și începe să se scurgă. Din fericire, din cauza tratamentelor antibiotice timpurii, defectele inflamatorii ale valvei aortice sunt rareori observate în această țară.

Ectazia aorto-inelară și valva aortică bicuspidă congenitală

Ectazia degenerativă aorto-inelară și o valvă aortică congenitală bicuspidă sunt, de asemenea, cauze frecvente ale insuficienței valvei aortice. Foliile supapei își pierd contactul și supapele se scurg.

Anevrism aortic și disecție aortică

Dacă insuficiența valvei aortice se datorează unui anevrism aortic, aorta ascendentă este de obicei mărită. Clapa se extinde și nu se mai poate închide corect. Același mecanism se găsește și cu o disecție aortică. Ambele boli sunt adesea cauzate de arterioscleroză sau țesut conjunctiv slab.

Patogenie

Fiziopatologic, insuficiența valvei aortice se diferențiază între o evoluție acută și una cronică. Insuficiența cronică a valvei aortice rămâne de obicei asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp. Forma acută, pe de altă parte, este întotdeauna o situație de urgență care pune viața în pericol. Fără intervenție rapidă a terapiei, edemul pulmonar se dezvoltă într-un timp scurt și debitul cardiac scade rapid.

Regurgitație aortică cronică

Dacă valva aortică are scurgeri, stresul volumului se dezvoltă pe ventriculul stâng. Cauza acestui fapt este insuficiența în timpul diastolei, în care sângele curge înapoi în ventriculul stâng (așa-numitul sânge pendul). Sângele regurgitat trebuie apoi preluat de camera inimii, în plus față de sângele care ajunge în mod normal în ventricul.

Volumul de regurgitare depinde de mărimea defectului, de gradientul de presiune de-a lungul valvei aortice și de durata diastolei. Pentru a menține presiunea aortică și pentru a expulza sângele pendulului din ventriculul stâng, este necesar un volum mai mare de accident vascular cerebral. Compensarea ventriculară este adesea asigurată timp de câțiva ani. Această fază este de obicei cu greu observată de pacient. Atâta timp cât respectarea ventriculară rămâne, mușchii ventriculari se adaptează la creșterea postîncărcării. Presiunea end-diastolică și debitul cardiac rămân constante pentru moment. Cu toate acestea, pe măsură ce progresează, țesutul muscular din ventriculul stâng crește. Ca urmare a hipertrofiei excentrice, presiunea end-diastolică crește și volumul sistolic final crește. Datorită încărcării volumului, ventriculul stâng se dilată progresiv - inițial diastolic și, odată cu apariția pierderii contractilității miocardice, din ce în ce mai sistolic. În faza târzie, se dezvoltă insuficiența cardiacă stângă, urmată de insuficiența cardiacă globală. Capacitatea de ejecție a ventriculului stâng scade treptat, iar fracția de ejecție scade.

Regurgitație aortică acută

Insuficiența acută a valvei aortice cu stres ventricular stâng poate fi uneori observată după endocardită bacteriană sau disecție aortică și rareori și posttraumatică. Volumul ventricular al ventriculului stâng crește brusc - fără șanse de compensare hipertrofică. Presiunea end-diastolică în continuă creștere mută problema volumului prin valva mitrală în atriul stâng și circulația pulmonară. Funcția de umplere și fracția de ejecție a ventriculului stâng scad brusc. Fără tratament, se dezvoltă edem pulmonar și șoc cardiogen.

Simptome

Simptomele insuficienței valvei aortice diferă în funcție de formă. În insuficiența acută a valvei, domină decompensarea rapidă cardiacă, inclusiv edemul pulmonar. Pacienții devin rapid dispnoici, obosiți și slabi. Tensiunea arterială scade și pulsul crește. Fără terapie, pacienții mor de șoc cardiogen cu insuficiență înainte și leziuni ale organelor multisistemice.

Simptome ale insuficienței cronice aortice

Pacienții cu insuficiență cronică a valvei aortice rămân de obicei asimptomatici pentru o lungă perioadă de timp - uneori pentru câțiva ani. Palpitațiile pot fi resimțite în primele etape. Valva aortică inadecvată devine adesea vizibilă mai târziu, adesea de la 40 la 50 de ani.

Simptomele tipice ale insuficienței valvei aortice includ:

performanță inadecvată și oboseală
dispnee nocturnă paroxistică
Creșterea dispneei de efort, dispneea de repaus ulterior
Ortopnee
Tahicardie
senzație de disconfort în inimă atunci când stai întins pe partea stângă
extremități reci
Sincopă
Palpitatii
Angina pectorală, mai ales noaptea
Urletul capului
Semne de infecție cu colonizarea bacteriană a valvei aortice, de exemplu: febră, fenomene embolice, inapetență și anemie

Diagnostic

Diagnosticul insuficienței valvei aortice se bazează inițial pe istoricul medical, tabloul clinic și examenul fizic. Abia atunci urmează echipamentele și măsurile de imagistică.

Măsurarea ritmului cardiac

Când simțiți pulsul, o amplitudine mare cu așa-numitul impuls de ciocan de apă (Pulsus celer et altus) și bătăi suplimentare indică o valvă aortică insuficientă. De obicei pulsul bate la nivelul gâtului, coatelor și înghinelor, precum și la încheieturi (homo pulsans). Există, de asemenea, alte semne caracteristice care indică insuficiența valvei aortice:

Semnul Musset: încuviințarea capului în sincronizare cu pulsul
Semnul lui Quincke: pulsația vizibilă a capilarelor sanguine, în special pe unghii și buze, după o presiune ușoară cu o lamă transparentă
Semnul lui Corrigan: pulsația vizibilă a arterei carotide comune
Semnul lui Müller: puls capilar vizibil pe uvula sau buzele presate împreună

Măsurarea tensiunii arteriale

La măsurarea tensiunii arteriale, o amplitudine mare a tensiunii arteriale este adesea observată ca un semn tipic al insuficienței valvei aortice (180/50 mmHg). Motivul pentru aceasta este creșterea tensiunii arteriale sistolice cu o scădere simultană a tensiunii arteriale diastolice. În cursul următor, șocul peretelui toracic ventricular stâng poate crește/crește în amplitudine și se poate deplasa lateral-caudal. În faza sistolică, se poate observa uneori o mișcare de legănare a părții stângi a toracelui.

Auscultația

În timpul auscultației, diastolicul imediat domină ca un sunet de decrescendo diastolic timpuriu de înaltă frecvență direct după al doilea sunet cardiac cu punctum maxim deasupra punctului Erb și în al doilea spațiu intercostal (ICR) din dreapta. Acest ton este de obicei însoțit de un zgomot sistolic necaracteristic.

Uneori, așa-numitul sunet Austin Flint poate fi auzit ca o auscultație. Acest semn de diagnosticare este un murmur cardiac diastolic mijlociu până la presistolic, care poate fi auzit cel mai tare deasupra vârfului inimii.

Există multe semne de hipertrofie a inimii stângi pe ECG. Indicele Sokolow-Lyon (indicele Sokolow pe scurt) este determinat pe baza înălțimii erupțiilor cutanate din peretele toracic conform Wilson.

Examinarea cu raze X

La pacienții cu insuficiență severă a valvei aortice, ventriculul stâng hipertrofiat și dilatat este vizibil ca o umflătură pe radiografie. Acest fenomen este cunoscut sub numele de așa-numita inimă în formă de pantof. În plus, un vârf de inimă rotunjit este adesea vizibil.

Ecocardiografie

Una dintre cele mai importante măsuri de diagnosticare a echipamentului este ecocardiografia, posibil cu acces transesofagian. Acest lucru permite evaluarea morfologiei valvelor inimii și aortei, dilatarea și funcția ventriculului stâng, precum și volumul de regurgitare între aortă și ventriculul stâng.

Alte metode de diagnostic

Alte tehnici de diagnostic sau teste imagistice, cum ar fi tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), sunt rareori indicate la pacienții cu regurgitație a valvei aortice. Cu toate acestea, ocazional, poate fi indicată o examinare a cateterului cardiac stâng. Prin intermediul aortografiei și măsurării condițiilor de presiune diastolică a ventriculului stâng, aceasta oferă informații suplimentare cu privire la severitatea insuficienței valvei aortice. Este, de asemenea, utilizat pentru a înregistra comorbidități, cum ar fi boala coronariană însoțitoare (CHD).

terapie

Insuficiența ușoară sau moderată a valvei aortice nu necesită neapărat tratament. Cu toate acestea, hipertensiunea arterială concomitentă trebuie întreruptă și monitorizată în mod regulat. Profilaxia endocarditei trebuie luată în considerare în funcție de situația individuală și de cauza defectului valvei.

În cazul insuficienței avansate a valvei aortice, se face distincția între strategia conservatoare și măsurile operative. Indicația pentru o operațiune este încă controversată. Există un acord larg cu privire la insuficiența acută a valvei aortice, care necesită de obicei o intervenție chirurgicală imediată.

Terapia conservatoare

Cu funcție ventriculară bine conservată (LVEF> 60 la sută, LVESD 55 mm) ca conductă portantă a supapei aortei ascendente. O valvă cardiacă mecanică este recomandată persoanelor mai tinere și o proteză biologică cu vârsta cuprinsă între 60 și 65 de ani.

Ghidul actual recomandă tratamentul chirurgical pentru pacienții cu sindrom Marfan de la un diametru aortic de 50 mm. Acest lucru este valabil mai ales atunci când a crescut rapid. În principiu, intervenția chirurgicală ar trebui luată în considerare și în cazul afectării severă a funcției ventriculare stângi, chiar dacă este de așteptat o rată de mortalitate semnificativ mai mare. Decizia trebuie luată individual în funcție de posibile comorbidități și de vârsta pacientului. De asemenea, trebuie avută în vedere profilaxia endocarditei.

Indicații de funcționare

Chiar dacă indicațiile pentru o operație pentru insuficiența valvei aortice nu sunt evaluate și tratate uniform de către toți experții, ghidul actual oferă recomandări fixe. În consecință, repararea chirurgicală a valvei aortice insuficiente este indicată în următoarele situații:

Pacienți simptomatici: speranță de viață limitată fără intervenție chirurgicală
Pacienți asimptomatici cu funcție de pompă redusă semnificativ: FEVS sub 50 la sută și/sau diametru sistolic final> 50 mm - cu excepția pacienților foarte vârstnici și comorbiți
Pacienți asimptomatici cu funcție de pompare sever restricționată și dilatație severă a ventriculului stâng: LVEF 50 - 60 la sută și diametru sistolic final 45 - 50 mm, de îndată ce simptomele pot fi obiectivate sub stres

prognoză

Supraviețuirea pe termen lung în insuficiența valvei aortice depinde de gravitatea bolii. În general, pacienții asimptomatici au un prognostic mai bun. O rată de supraviețuire de zece ani de aproximativ 69% este dată pentru insuficiența asimptomatică severă a valvei aortice.

Cu insuficiența simptomatică a valvei aortice, prognosticul este semnificativ mai rău - chiar și după tratamentul chirurgical. Mortalitatea după operație depinde de funcția preoperatorie, de diametrul sistolic final al ventriculului stâng și de posibilele comorbidități, precum și de vârsta pacientului.

Operația la timp îmbunătățește semnificativ prognosticul. Dacă o valvă aortică inadecvată nu este operată în ciuda indicației, pacientul va muri după o medie de patru ani din consecințele unei insuficiențe cardiace decompensate.

profilaxie

Nu orice insuficiență a valvei aortice poate fi prevenită - de exemplu în cazul malformațiilor congenitale și a cauzelor genetice. În cazul insuficienței valvulei aortice dobândite, tratamentul rapid cu antibiotice după infecții bacteriene și profilaxia endocarditei în contextul febrei reumatice ajută la minimizarea riscului de slăbiciune a valvei aortice. În plus, tensiunea arterială trebuie verificată periodic și ajustată, dacă este necesar.

Exercițiul fizic regulat, abținerea de la nicotină, reducerea excesului de greutate și o dietă sănătoasă și sănătoasă reduc riscul de dislipidemie și arterioscleroză. Persoanele sănătoase vasculare sunt mai puțin susceptibile de a experimenta un anevrism aortic sau o disecție aortică. Acest lucru reduce, de asemenea, riscul de deteriorare a valvei aortice ca urmare a cauzelor vasculare.