Intervenție coronariană percutanată (PCI) DocMedicus Gesundheitslexikon

În intervenție coronariană percutanată sau intervenția coronariană percutanată (abrevierea PCI; sinonim: angioplastie coronariană transluminală percutanată, PTCA; angioplastie coronariană transluminală percutanată) este o procedură terapeutică în cardiologie (teoria inimii). Se folosește pentru a extinde coronariile stenozate (restrânse) sau complet închise (arterele care înconjoară inima într-un inel și alimentează mușchiul inimii cu sânge) (= revascularizare; revascularizare).

Procedura este prima opțiune de tratament pentru infarctul miocardic acut [11] și poate fi utilizată și pentru tratarea sindromului coronarian acut instabil. Sindromul coronarian acut reprezintă spectrul bolilor cardiace care pun viața în pericol de la angina pectorală instabilă („strângere toracică”; durere bruscă în zona inimii; aici: forma de angina pectorală, ale cărei simptome nu sunt constante, dar se schimbă) la infarct miocardic (atac de cord) Tratamentul pacienților cu sindrom coronarian stabil este de obicei efectuat invaziv prin intermediul PCI, dar situația studiului în acest caz nu prezintă un avantaj clar în comparație cu terapia medicamentoasă. La includerea studiilor de înaltă calitate, nu s-a putut observa niciun beneficiu pentru PCI.

Indicații (domenii de aplicare)

Boala coronariană cronică (CHD)

Boală cu un singur vas * - În cazul simptomelor clinice recunoscute sau a dovezilor diagnostice de ischemie (flux insuficient de sânge), PCI este metoda de alegere pentru una sau mai multe stenoze severe (îngustare) ale unui vas coronarian (artera coronară) în comparație cu alte metode Ischemia, PCI nu trebuie utilizat.
Boala cu mai multe nave * - Chiar dacă nu există simptome, PCI poate fi utilizat în cazul unei stenoze * a cel puțin două vase coronare. Cu toate acestea, PCI nu este superior chirurgiei bypass.
Stenoză de stent - În cazul stenozei reînnoite (îngustării) unui stent, poate fi utilizat PCI. Riscul stenozei unui stent este de aproximativ 30% [1].
Deschiderea ocolirii venoase - 10% din toate PCI-urile efectuate sunt efectuate pe vase de bypass venos. Riscul stenozei unui vas de bypass este semnificativ mai mare decât cel al unei artere coronare (artera coronară).

* La pacienții stabili clinic cu boală coronariană cu 1 sau 2 vase cu și fără stenoză RIVA, PCI primește, în general, o recomandare de clasa 1 [2018 ESC/EACTS Guidelines].

Notă: În cazul CHD stabilă, intervenția coronariană percutană este justificată numai dacă există fie o stenoză severă (> 90%), fie o dovadă regională de ischemie (de obicei prin măsurarea rezervei de flux fracțional, FFR).
FFR indică raportul dintre tensiunea arterială medie distală de stenoză și presiunea aortică medie .

O intervenție coronariană controlată de FFR pare să îmbunătățească prognosticul pentru boala arterială coronariană stabilă (CHD) [28].

Sindrom coronarian acut

* Societățile de cardiologie ESC, ACC și AHA recomandă tratarea numai a arterei infarctului ("leziunea culpabilă") la PCI acută la pacienții cu STEMI. Cu toate acestea, mai multe studii descriu un beneficiu de supraviețuire dacă un pacient complet cu infarct miocardic cu boală multivasculară este tratat imediat Reparația coronariană este efectuată [9, 10]. Acest lucru a fost confirmat acum de o meta-analiză, astfel încât o rutină Revascularizarea de asemenea a leziunilor nevinovate la pacienții cu STEMI „Ar trebui luat în considerare” [39]. A se vedea, de asemenea, la „Informații suplimentare” în cadrul studiului COMPLET.
Notă: Studiul CULPRIT SHOCK pune recomandarea în perspectivă: un PCI cu mai multe vase este asociat cu o înrăutățire semnificativă a prognosticului comparativ cu revascularizarea limitată inițial la artera infarctului (rata mortalității de 30 de zile a fost - în comparație cu revascularizarea completă - în termeni absoluți cu 8,2 puncte procentuale mai mare [29].

** Conform rezultatelor de 15 ani ale unui studiu randomizat, intervenția invazivă prin cateter cardiac nu are niciun beneficiu prognostic sau simptomatic în stenozele coronariene moderate care nu cauzează ischemie [12].

Ghidul pentru revascularizarea miocardică a Societății Europene de Cardiologie și a Asociației Europene pentru Chirurgie Cardio-Toracică are u. A. au fost elaborate zece porunci de revascularizare, care ar trebui să ajute la selectarea celei mai bune terapii în fiecare caz cu pacientul [s. tu. Instrucțiuni]. O atenție deosebită trebuie acordată următoarelor legi de revascularizare citate:

5. Imperativul revascularizării: boala coronariană extinsă și diabetul zaharat indică faptul că grefa de bypass a arterei coronare (CABG) oferă un beneficiu de supraviețuire pe termen lung.
6. Imperativ de revascularizare: Este recomandabil să utilizați scorul SYNTAX pentru a evalua complexitatea anatomică a bolii coronariene.

Contraindicații (contraindicații)

Având în vedere indicația, beneficiile depășesc riscurile, motiv pentru care nu există contraindicații, având în vedere o stare generală adecvată.

Înainte de terapie

Măsurile care ar trebui luate înainte de PCI se bazează pe indicația respectivă, cu toate acestea, singura evaluare angiografică (reprezentarea arterelor cu ajutorul unui agent de contrast) a arterelor coronare (arterele coronare) nu este de obicei suficientă, trebuie să fie În plus, relevanța hemodinamică a stenozelor coronariene (îngustarea vaselor coronare) poate fi demonstrată. Acest lucru este posibil fie prin intermediul imaginii funcționale neinvazive (de exemplu, ecocardiografia de stres sau imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă/RMN cardiac cu test de stres), fie prin evaluarea hemodinamică intracoronară utilizând rezerva de flux fracțional (FFR).

În cazul bolii coronariene cronice (CHD), procedura se efectuează fără urgență, ceea ce permite o mai bună planificare și pregătire.

În plus față de informațiile privind reclamațiile actuale, ar trebui să fie disponibile boli relevante preexistente, cum ar fi diabetul zaharat, un stimulator cardiac existent și alergii la materiale și substanțe de contrast, informații despre operațiile viitoare, un ECG în repaus curent și diferite valori de laborator, cum ar fi markerul de infarct miocardic troponină.

Timp până la PCI ar trebui în mod ideal mai puțin de 90 de minute fi. Momentul în care diagnosticul STEMI a fost pus pe baza constatărilor ECG este decisiv în acest sens.

Ca la aproximativ 20% din toți pacienții cu PCI de la unul risc crescut de sângerare Se presupune că este important să se identifice acești pacienți cu risc crescut pentru a evita complicațiile sângerării. Un risc ridicat de sângerare este definit după cum urmează: riscul de sângerare (tip 3 sau 5 conform definiției BARC) 4% sau mai mult sau riscul de sângerare intracraniană (hemoragie cerebrală) 1% sau mai mult în primul an după PCI. Grupul ARC-HBR a definit 14 criterii majore și 6 minore pentru un risc ridicat de sângerare la pacienții cu PCI. Criteriile majore sunt parametri care singuri pot fi asociați cu o creștere a riscului, în timp ce criteriile minore singure nu sunt suficiente pentru o creștere a riscului [33].

Procedura

Intervenția coronariană percutanată este utilizată pentru a extinde coronariene stenozate (îngustate) sau complet închise (vasele coronare). Pentru efectuarea procedurii, se introduce un cateter fie prin artera femurală (artera inghinală), fie prin artera radială (artera antebrațului; accesul de primă alegere [13]), prin care poate fi avansat un cateter cu balon.

O meta-analiză arată că Avantajele abordării transradiale: atât rata evenimentelor cardiace majore (MACE) (reducerea relativă a riscului cu 16%), cât și mortalitatea totală (mortalitatea totală) în grupul de acces radial (1,55% vs. 2,22%, SAU = 0,71, p = 0,001) a fost semnificativ mai mic decât în grupul femural [19].

Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) are în ghidul său privind gestionarea infarctului miocardic cu creștere ST acută Arteră radială Recomandat ca cale preferată de acces vascular pentru PCI primar (Recomandarea clasei 1) [23].

Balonul poate fi extins (extins) într-o stenoză existentă (constricție vasculară), astfel încât constricția este lărgită și fluxul sanguin poate fi îmbunătățit. Ca parte a expansiunii constricției, conținutul de calciu din zona depozitului este presat în peretele elastic al vaselor coronare (vasele coronare) și poate rămâne acolo. Pentru a preveni restenoza (îngustarea reînnoită a vasului), este implantat de obicei un stent (suport vascular). Stenturile moderne pot fi utilizate ca „stenturi de eluare a medicamentelor” (DES) pentru a elibera medicamente care ar trebui să facă restenoza mai puțin probabilă.

Stenturi de eluare a drogurilor (DES) au primit o recomandare mai puternică de clasa 1 (în loc de IIa) în ghidul actual al ESC privind managementul infarctului miocardic cu elevare ST acută (STEMI) și sunt acum considerați o alternativă superioară stenturilor metalice neacoperite (stenturi metalice goale, BMS) [23]. Stenturile metalice sunt considerate învechite în conformitate cu ghidurile europene actuale privind revascularizarea miocardului [32].

Stenturi cu stenturi "ultra-subțiri" (grosimea strutului

A Cateter cu balon acoperit cu medicamente (DCB, balon acoperit cu medicament) ar putea fi considerat în viitor ca o alternativă la implantarea stentului în cazul stenozelor vaselor coronare mici (îngustarea vaselor coronare mici): obiectivul principal al studiului (mortalitate cardiacă, infarct miocardic non-fatal, revascularizare a vasului țintă) a arătat La 12 luni de la tratamentul inițial nu a existat nicio diferență relevantă între tratamentul cu balon și stent (7,5 față de 7,3%) [31].

Implantarea stenturilor coronariene în cazul foarte plăci grav calcificate poate cu o fragmentare de var litotripsi intracoronarieni e (IVL, litotripsie intravasculară) poate fi optimizată. Dilatarea post-stent ar putea fi efectuată la aproape toți pacienții (99%). Rata de 30 de zile a evenimentelor cardiace a fost de 7,8%, infarctele miocardice periprocedurale (atacuri de cord) constituind majoritatea [40].

Revascularizarea arterelor neinfarctale la pacienții cu STEMI și boală multivessel poate fi „luată în considerare” [23]. Astfel, nu numai artera infarctului „vinovat” (leziunea vinovată) este revascularizată, ci și alte arterele coronare restrânse (vasul nevinovat) sunt revascularizate.
Notă: La pacienții cu infarct miocardic cu boală coronariană existentă în mai multe nave și șoc cardiogen Revascularizarea trebuie făcută mai întâi numai pe leziunea coronariană „vinovată” relevantă pentru infarct (leziune vinovată) concentrare. Dacă sunt tratate mai multe vase, mortalitatea (rata mortalității) crește [25].

B.Note: Strategia de aspirație manuală a trombului cu cateter pentru STEMI a fost devalorizată (recomandarea de clasa III (fără beneficii)) [23].

După terapie

După implantarea stentului coronarian (plasarea stenturilor în arterele coronare; stenturile metalice goale, BMS) și o indicație pentru anticoagulare orală, se recomandă o terapie duală constând în anticoagulare orală și un inhibitor al agregării plachetare. Dacă există un risc ischemic ridicat, acidul acetilsalicilic (ASA) poate fi luat în considerare și în terapia triplă.

Potrivit unui studiu randomizat, terapia antiplachetară duală poate fi scurtată la 3 luni la pacienții cu risc crescut de sângerare. Tratamentul continuu ca monoterapie cu ticagrelor a redus rata sângerărilor fără o creștere a evenimentelor coronariene (combinație de deces, infarct miocardic sau accident vascular cerebral) [35].
(Combinație de deces, infarct miocardic sau apoplexie) [35].
Prasugrel ar trebui să aibă preferință față de ticagrelor la pacienții care urmează să primească PCI pentru NSTEMI [linii directoare: ESC Guidelines, 2020].

Opțiunile suplimentare de terapie medicamentoasă și măsurile de precauție trebuie discutate individual între pacient și medic.

Tratamentul de urmărire trebuie să se bazeze pe o reducere optimă a factorilor de risc coronarieni (de exemplu fumatul, tensiunea arterială, diabetul zaharat, colesterolul, trigliceridele).

Posibile complicații

Crăpătura plăcii - O stenoză sau plăci existente în arterele coronare se poate rupe (rupe) și apoi tromboza (duce la ocluzia vasului) în cursul intervenției coronariene percutanate. Pentru a conține amploarea complicației, terapia constă în plasarea imediată a unui stent în zona ruptă. În funcție de profilul de risc și de severitatea complicației, administrarea de anticoagulante suplimentare (medicamente anticoagulante) este esențială.
Spasm coronarian - Un spasm coronarian este o contracție spontană a mușchilor netezi ai arterelor coronare (arterele coronare), care poate apărea de obicei în timpul intervenției coronare percutanate. Există un risc crescut de spasm coronarian la pacienții cu boală coronariană.
Disecţie - O ruptură în peretele vasului interior cu sângerări ulterioare are ca rezultat o separare a straturilor de perete ale arterei coronare.
Închiderea stenozei - Totuși, printr-o intervenție, există și riscul închiderii complete a unui blocaj. Este necesară o intervenție rapidă pentru a corecta oprirea acută a fluxului sanguin în vas.
Fracturi de stent (Sânii vaselor de stent; 12,3% pentru stentele cu eluare de droguri (DES); în studiu, mortalitatea prin toate cauzele (rata totală a mortalității) și mortalitatea cardiacă (mortalitatea legată de inimă) nu au fost semnificativ diferite în grupurile cu și fără fracturi de stent [15]
Tromboza stent (ocluzia trombotică acută a unei artere într-un stent implantat) - la pacienții cu stenturi care eluează medicamente (DES; stenturi care eluează medicamente/punți vasculare), trombozele precoce ale stentului în următoarele 30 de zile după intervenția coronariană percutanată sunt asociate cu o mortalitate (rata decesului) de 38,5% [18].
Notă: Tromboza stent coronariană biorezorbabilă se numește tromboză de schelă.
Tromboembolism - Ca parte a intervenției, un tromb existent (cheag de sânge) poate fi detașat și tras. În funcție de locația trombului, ocluzia cauzată de un tromboembolism (ocluzia unui vas de sânge de către un tromb detașat) poate afecta diferite părți ale alimentării cu sânge a inimii.
Fibrilație atrială (FA), postoperator (0,1%) [27]

Mai multe informatii