Investigații; Diagnostic; Infarct; Boli; Interniști pe net

Datorită gamei largi de simptome, care adesea nu pot fi atribuite în mod clar, uneori este dificil să recunoaștem imediat un atac de cord. Pot exista alte boli grave ascunse în spatele ei, care prezintă simptome similare și sunt, de asemenea, considerate urgențe absolute. Prin urmare, în situația acută trebuie luate în considerare diferite diagnostice diferențiale. Acestea includ, de exemplu, o inflamație a pericardului (pericardită), o ruptură în artera mare (disecție aortică), embolie pulmonară, pneumotorax, pneumonie, pancreatită acută sau colici biliare.

Diagnosticul, sau cel puțin diagnosticul suspectat, al unui infarct miocardic acut se poate face de obicei în câteva minute pe baza simptomelor, a istoricului scurt al oricărei boli cardiace anterioare și a constatărilor ECG.

Electrocardiografie (EKG)

Electrocardiografie, adică Măsurarea curbei de curent cardiac este cea mai importantă metodă de examinare pentru un suspect de infarct. Electrocardiograma (EKG) poate oferi informații despre localizarea infarctului pe peretele din față sau din spate al inimii și posibil aritmiile cardiace periculoase. Vechile rezultate ECG pe care medicul le poate folosi pentru comparație sunt utile.
ECG este deosebit de semnificativ pentru diagnosticul infarctului miocardic acut dacă este prezent un așa-numit infarct transmural (infarct care afectează mușchiul inimii de la stratul exterior la cel interior). Acesta este întotdeauna cazul când o anumită secțiune a curbei ECG, așa-numitul segment ST, este ridicată într-un arc. Acest infarct se numește infarct de elevare ST (infarct STEMI). Diagnosticul de infarct este mai dificil dacă segmentul ST nu este crescut în ciuda durerii tipice de infarct. La acești pacienți, ECG poate prezenta depresii ale segmentului ST persistente sau care se schimbă rapid, anomalii ale undei T, dar și constatări ECG vizibile sau nespecifice. În cazul unui astfel de infarct miocardic fără creștere ST (NSTEMI), medicul poate face diagnosticul „atac de cord” numai dacă „enzimele cardiace” speciale (vezi și testele de laborator) sunt pozitive în testul de sânge.

Distincția dintre cele două tipuri de infarct este de o importanță deosebită pentru alegerea terapiei imediate. În timp ce infarctul miocardic cu o creștere a segmentului ST indică ocluzia completă a unei artere coronare și scopul terapeutic este restaurarea rapidă, completă și susținută a fluxului sanguin (așa-numita reperfuzie prin lărgirea unei constricții în vasele coronare cu cateterul cu balon sau prin fibrinoliză), cu non-ST - Creșterea infarctului miocardic Reducerea tulburării circulatorii (ischemie) și prevenirea progresiei către infarctul miocardic cu creșterea ST sau moartea subită cardiacă este cel mai important obiectiv.

Dacă suspiciunea unui atac de cord este confirmată, monitorizarea continuă ECG pe monitor este necesară în faza acută pentru a identifica și trata posibilele complicații, cum ar fi aritmiile cardiace, într-un stadiu incipient.

Examinare fizică

De obicei, un pacient cu infarct apare palid, anxios, se plânge de greață și este predispus la transpirații reci. Tensiunea arterială și frecvența pulsului sunt crescute. Colapsul, inconștiența și stopul cardiovascular pot apărea la persoanele cu aritmii cardiace severe, cum ar fi fibrilația ventriculară. O altă caracteristică a diagnosticului de „atac de cord” este că durerea nu poate sau poate fi greu influențată de odihnă sau de medicamentul vasodilatator nitroglicerină (spray).
Examenul fizic poate fi normal și, prin urmare, trebuie făcut rapid. Semnele de insuficiență cardiacă sau instabilitate hemodinamică necesită diagnostic și terapie imediată. Un obiectiv important al examinării fizice este de a exclude cauzele non-cardiace ale durerii toracice, cum ar fi afecțiunile pulmonare acute (pneumotorax, pneumonie) și bolile cardiace care nu sunt legate de circulație (ischemice) (inflamație pericardică, embolie pulmonară, divizarea straturilor de perete ale aortei cu eroziune în stratul mediu).

Teste de laborator

Anumite substanțe sunt crescute în sânge într-un atac de cord acut. Ele diferă în ceea ce privește sensibilitatea și valoarea lor informativă (specificitatea) pentru un atac de cord și, de asemenea, în ceea ce privește cursul de creștere, cea mai mare valoare și scăderea concentrației. Din aceasta, se pot trage concluzii despre momentul începerii infarctului și dimensiunea zonei infarctului.

Parametri specifici:

Troponina I și T:

Biomarkerii troponinei I și T sunt acum cei mai importanți și decisivi parametri pentru diagnosticarea unui infarct de creștere ST sau infarct de creștere non-ST și pentru diferențierea acestuia de angina pectorală instabilă (troponină negativă) sau de alte tipuri de boli de inimă. Proba de sânge pentru determinarea troponinei trebuie făcută imediat. Rezultatul trebuie să fie disponibil în decurs de 60 de minute (troponină foarte sensibilă); testul troponinei trebuie repetat la 6-9 ore după prima probă, dacă prima valoare a fost normală sau neconcludentă. O nouă determinare după 12-24 de ore este recomandată dacă un sindrom coronarian acut este încă suspectat clinic. O singură determinare a troponinei la admitere nu este suficientă.

CK total (creatinin kinază) și fracția CK-MB:

Aceste enzime cresc în sânge atunci când inima și mușchii scheletici sunt deteriorați. Nivelul creșterii CK și dimensiunea infarctului sunt legate. Dacă proporția CK-MB este între 6 și 20% din totalul CK, aceasta indică deteriorarea mușchiului cardiac. Determinarea CK-MB pentru diagnosticarea infarctului și-a pierdut importanța odată cu introducerea testului de troponină și nu mai este recomandată.

Ecocardiografie

Examenul cu ultrasunete al inimii (ecocardiografie) este o procedură semnificativă, neinvazivă și blândă pentru pacient, care poate fi efectuată rapid. Ecocardiografia oferă informații importante despre dimensiunea și funcția camerei cardiace afectate de infarct și despre funcția valvelor cardiace, în special în faza acută și în perioada ulterioară. Este recomandat în special pentru infarctul miocardic fără creșterea segmentului ST pentru detectarea și excluderea diagnosticelor diferențiale.

Angiografie coronariană/examen cateter

Această procedură invazivă este o metodă extrem de importantă în diagnosticul și terapia atacului de cord. De regulă, un vas arterial mare este perforat în zona inghinală sau deasupra încheieturii mâinii (arteria radialis) și un cateter este împins prin acest acces la vasele coronare. Mediul de contrast care conține iod este injectat în vasele coronare prin cateter. Acest lucru face ca vasele, constricțiile și ocluziile vaselor să fie vizibile pe ecranul cu raze X.
Angiografia coronariană trebuie efectuată cât mai curând posibil, adică Dacă este posibil, efectuat în decurs de 90 de minute de la debutul infarctului, pentru a salva țesutul miocardic de la moarte prin redeschiderea vasului închis de infarct.

Angiografie coronariană CT

Angiografia coronariană CT poate fi considerată o alternativă la angiografia coronariană invazivă în infarctul miocardic fără creștere a ST pentru a exclude sindromul coronarian acut, dacă există o probabilitate mică până la medie de boală coronariană și dacă troponina și ECG au fost normale sau neconcludente. Cu toate acestea, în stadiul de infarct acut, în special în infarctul miocardic cu creștere ST, tehnica cateterului invaziv are prioritate din cauza opțiunilor de terapie asociate acestuia (extinderea unui vas folosind un cateter cu balon, așa-numita dilatare a balonului și implantarea stentului).

Expert: Știință Sfaturi și elaborare: Prof. Dr. med. Wolfram Delius, München

Literatură:
Diagnostic și terapie eficiente în medicina internă în 2 foldere Meyer, J. și colab. (Ed.)
Elsevier 5/2017

---