Ischemia cronică a extremităților critice

Ischemia cronică a membrelor critice

Dohmen, Arndt; Eder, Stephan; Euringer, Wulf; Zeller, Thomas; Beyersdorf, Friedhelm

extremităților

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Fundal: În Germania, în fiecare an se efectuează aproximativ 40.000 de amputări ale picioarelor, 70% dintre acestea la diabetici. Noile metode de tratament chirurgical intervențional și vascular - în special pe arterele inferioare ale piciorului și piciorului - ar putea evita aproximativ 80% din amputările majore. Starea actuală a acestor metode de revascularizare este prezentată și evaluată în ceea ce privește obiectivul terapeutic al conservării picioarelor.

Metodă: Această prezentare generală se bazează pe liniile directoare pentru diagnosticul și tratamentul bolii arteriale ocluzive periferice (PAD) și a sindromului piciorului diabetic (DFS) al American Heart Association (AHA) și al American College of Cardiology (ACC), Societatea Germană de Angiologie (DGA), Consensul intersocietății transatlantice (TASC II), Societatea germană de chirurgie vasculară (DGG) și Societatea germană de diabet (DDG). În plus, a fost efectuată o căutare selectivă a literaturii PubMed cu termenii de căutare „bypass pedală, intervenție vasculară, pedală crurală, revascularizare crurală-pedală” pentru anii 2000-2011.

Rezultate: Majoritatea datelor privind revascularizarea crurală și a pedalei provin din studii cu un număr mic de cazuri; rarele studii comparative între procedurile de intervenție și de bypass nu prezintă diferențe semnificative în urmărire. Cu toate acestea, în toate studiile, ratele de succes în special pentru sprijinirea picioarelor sunt convingătoare.

Concluzii: În ciuda datelor insuficiente, succesele în ceea ce privește conservarea membrelor vorbesc despre importanța revascularizării periferice în conceptul de terapie a ictiemiei cronice a extremităților critice (ICC). Prin urmare, aceste proceduri sunt recomandate în mod constant în orientările actuale.

Cea mai mare provocare în terapia pacienților cu boală ocluzivă arterială periferică (PAD) și sindromul piciorului diabetic (DFS) este evitarea amputărilor majore. Peste 40.000 de pacienți sunt afectați în fiecare an, 70% dintre aceștia sunt diabetici (1-3). Un flux sanguin arterial restricționat este principalul motiv pentru lipsa vindecării rănilor și a durerii de odihnă refractare la terapie. În timp ce arterele pelviene, femurale și proximale ale piciorului inferior erau vasele țintă pentru intervențiile chirurgicale de bypass și intervențiile cu cateter, acum arterele pot fi revascularizate cu succes până în zona piciorului. Ce perspective se deschid pentru conservarea membrelor, precum și pentru vindecarea rănilor cronice prin aceste opțiuni de terapie ar trebui să fie arătate de următoarea imagine de ansamblu. Afirmațiile se bazează pe o căutare literară selectivă din 2000 până în 2011, precum și pe ghidurile actuale pentru tratamentul PAD (4-6, e5) și DFS (7).

PAD simptomatic afectează aproximativ 1,8 milioane de persoane din Germania, dintre care 50.000 până la 80.000 dezvoltă ischemie cronică a membrelor critice (CLI) (6). Cu o prevalență a diabetului zaharat de 7% din populația germană, aproximativ 90.000 de persoane suferă de DFS cu o componentă angiopatică (7).

Indicația pentru revascularizarea crurală și a pedalei a fost confirmată numai pentru CLI și DFS (4, 6) și ar trebui stabilită în comun de angiologi, radiologi și chirurgi vasculari. În plus față de decizia cu privire la tehnica exactă a revascularizării operative sau intervenționale, timpul potrivit este deosebit de crucial: în timp util dacă tratamentul conservator nu reușește, nu numai atunci când o amputare majoră este inevitabilă din cauza unei situații avansate de infecție și extinderea necrozei în zona piciorului.

Atunci când decid dacă se revascularizează intervențional sau vascular chirurgical, autorii se orientează pe criteriile TASC-II, știind că aceste recomandări se aplică de fapt numai circulației iliace și femoropopliteului. Nu sunt disponibile încă date comparative suficiente pentru intervențiile vasculare crurale și pedale, astfel încât recomandările de orientare corespunzătoare nu sunt încă disponibile. În timp ce numai rata de permeabilitate pe termen lung a revascularizării contează ca un criteriu de succes pentru tratamentul în etapa claudicației, în CLI conservarea piciorului este obiectivul terapeutic principal.

Odată cu revascularizarea în timp util - indiferent de procedura utilizată - este posibilă o rată de conservare a picioarelor de 70-90% după un an (8, 9). Informațiile statistice despre rezultatele pe termen lung privind ratele de permeabilitate și conservarea picioarelor după revascularizare sunt de o importanță limitată, deoarece letalitatea cu CLI este> 20% în primul an și 55% după cinci ani. După zece ani, doar 8% dintre pacienți sunt încă în viață (5).

Diagnosticul de bază angiologic neinvaziv (starea pulsului, măsurarea presiunii Doppler, oscilografia) poate asigura diagnosticul PAD și poate oferi informații despre localizare și severitate, dar nu este suficient pentru o decizie cu privire la tipul procedurii de revascularizare pentru arterele inferioare ale piciorului și piciorului. Cerințele esențiale pentru procedurile de imagistică necesare în acest sens sunt stabilite în standardele TASC II. Lungimea stenozei, secvența stenozelor, diferențierea ocluziei față de stenoză și lungimea ocluziei sunt relevante aici (6).

Ecografia duplex este deosebit de valoroasă în imagistica de diagnostic a planseului pelvian și a arterelor femoro-poplitee. La nivelul piciorului inferior al pacienților preponderent multimorbiți (diabet zaharat, insuficiență renală), valoarea informativă este limitată de fenomene de anulare a sunetului (4).

După localizarea tulburărilor circulatorii prin examinări clinice și neinvazive bazate pe aparate, DSA poate fi efectuată în principal atunci când pacientul este pregătit să intervină pentru a evita alte examinări preliminare (CTA, MRA, DSA). Este important să aveți o reprezentare exactă a tuturor arterelor inferioare ale piciorului și piciorului, inclusiv imagini în faza târzie (Figura 1) .