Leucoplakia mucoasei bucale - ZWP online - portalul de știri pentru industria dentară
acțiune
Diagnostic - terapie - prognostic
Leucoplakia este adesea descoperită întâmplător în timpul examinărilor dentare de rutină. Distincția dintre o formă simplă omogenă și una neomogenă este de cea mai mare importanță, deoarece aceasta din urmă este una dintre bolile potențial maligne. Examenul histopatologic are o importanță crucială.
Galerie
Leucoplakia este un termen clinic și, prin urmare, nu reprezintă un diagnostic.În 1997, OMS a definit leucoplakia ca o leziune predominant albă a mucoasei bucale care nu poate fi caracterizată ca orice altă leziune definibilă. În clasificarea OMS a tumorilor capului și gâtului publicată în 2005 (Barnes și colab. 2005), leucoplazia nu a fost redefinită, astfel încât se poate presupune că cele menționate mai sus Definiția se aplică neschimbată. Leucoplakia este tratată sub titlul leziunilor precanceroase. O leziune precanceroasă este un țesut modificat morfologic în care cancerul este mai probabil decât în țesutul normal corespunzător.
În general, leucoplakia neomogenă este mai probabil să dezvolte carcinoame decât leucoplakia omogenă. Cu toate acestea, în principiu, carcinomul cu celule scuamoase pe cale orală se poate dezvolta din orice formă de leucoplazie. De asemenea, trebuie remarcat faptul că unele dintre aceste carcinoame se pot dezvolta fără leucoplazie asociată identificabilă. Majoritatea leucoplaziilor orale se pot rezolva dacă se evită factorii etiologici.
Principalul factor în dezvoltarea leucoplaciei este tutunul. Substanțele nocive precum gudronul, nicotina și nitrozaminele sunt conținute în toate țigările, trabucurile și tutunul pentru pipă. Așa-numitul tutun fără fum, care se folosește sub formă de tabac, și frunzele nucii de betel conțin și substanțe cancerigene. Se estimează că fumatul crește riscul de a dezvolta carcinom cu celule scuamoase orale cu un factor de 20. Mecanismul efectului substanțelor cancerigene din fumul de țigară este văzut ca influențând replicarea ADN a celulelor stem ale keratinocitelor mucoasei bucale (Johnson 2001). Riscul de transformare malignă a displaziei cu celule scuamoase este crescut cu un factor de 50 prin combinația de fumat și consumul excesiv de alcool cronic. Microorganismele precum papilomavirusurile umane (D’Souza 2007), virusurile herpes simplex și Candida albicans par să aibă cel puțin o influență asupra transformării maligne.
Diagnostic diferențial de leucoplazie
Leucoplakia este un termen clinic, de aceea trebuie luate în considerare o serie de diagnostice diferențiale atunci când se pune diagnosticul. Severitatea acestor boli variază foarte mult și necesită nu numai un examinator instruit, ci și o experiență clinică. Diagnosticul diferențial al leucoplaziei este rezumat în Tabelul 1.
Elaborarea unui diagnostic de lucru necesită mai întâi administrarea anamnezei. Bolile de bază, cum ar fi diabetul zaharat și hipertensiunea arterială, starea fumatului, bolile pielii (de exemplu, lichenul, Fig. 5 și 6), medicamentele obișnuite și, în special, medicamentele adăugate recent ar trebui să fie solicitate. Pacientul trebuie întrebat cât timp a existat leziunea, dacă este dureroasă sau dacă alte simptome au fost asociate cu leziunea și localizarea leucoplaziei, dimensiunea și impresia palpatorie ar trebui menționate la examenul clinic. Există o leucoplazie omogenă sau neomogenă? Simetria leziunii și starea ganglionilor limfatici cervicali sunt de asemenea importante (Driemel și colab. 2008; Kunkel și colab. 2010). În cazurile problematice de leucoplazie, se face trimitere la ajutorul bazat pe internet al DGZMK. Aici, înregistrările intraorale digitale pot fi trimise prin e-mail ([email protected]) pentru consultare.
Metode de recoltare a celulelor/țesuturilor
În cazul leucoplaziei omogene fără suspiciune de malignitate, poate fi recomandată o biopsie cu perie în fiecare cabinet stomatologic ca metodă primară de diagnostic. Această metodă oferă informații cu privire la orice inflamație existentă, cu privire la microorganisme, în special Candida (Fig. 7), cu privire la tulburările de cornificare (Fig. 8) și cu privire la problema displaziei epiteliale (Fig. 9). Din practica zilnică, este important să rețineți că localizarea anatomică a leziunii trebuie comunicată patologului oral deoarece, de exemplu, parakeratoza din mucoasa bucală este o constatare patologică, în timp ce parakeratoza gingiei este fiziologică. Pentru a permite un diagnostic citologic semnificativ, trebuie examinată o singură leziune (!) Pe perie; dacă există mai multe leziuni, ar trebui utilizate mai multe perii în consecință. Acest lucru trebuie menționat și pe buletinul de returnare. Utilizarea unui tampon de perie pentru întreaga mucoasă bucală nu este în niciun fel eficientă.
În cazul leucoplakiei neomogene, în leucoplakia în care displazia epitelială a fost găsită citologic prin intermediul unei biopsii cu perie, nu s-a putut realiza un diagnostic adecvat sau geneza leucoplaciei rămâne neclară chiar și după ce au încetat orice stimuli (de exemplu tutun, iritație mecanică, medicamente), cel chirurgical Biopsia etalonului aur. În funcție de mărimea sau accesibilitatea leucoplaziei, este indicată o biopsie excizională sau incizională. În orice caz, atunci când faceți incizia, trebuie să aveți grijă ca membrana mucoasă care pare sănătoasă macroscopic să fie îndepărtată de cel puțin o margine de rezecție.
Diagnostic microscopic
Diagnosticul microscopic trebuie efectuat de către patologi specializați în patologia orală. Patologul care „știe totul și poate face totul” nu mai există în secolul XXI („Patologii care cred că nu au nevoie niciodată de o a doua opinie sau de o opinie de specialitate sunt periculoși. Acest lucru devine din ce în ce mai mare în patologia chirurgicală care este din ce în ce mai subspecializată și în care sunt numărate zilele adevăratilor generaliști. "Fletcher 2007). Atât materialul celular al biopsiei de perie, cât și materialul de biopsie obținut chirurgical pot fi folosiți în practica patologică specializată pentru a face afirmații bine fundamentate asupra modificărilor morfologice care apar clinic ca leucoplazie. De exemplu. Se face distincția între cornificațiile sub formă de parakeratoze (Fig. 10) și hiperortokeratoze (Fig. 11).
În plus față de colorarea convențională (Pap, HE, PAS), pot fi utilizate și alte metode, care cresc semnificativ valoarea informativă și fiabilitatea diagnosticului probelor obținute în cabinetul stomatologic. Acestea includ de ex. Investigații imunocitologice pentru detectarea moleculelor de matrice extracelulară (de exemplu, laminina-5) pe materialul celular al biopsiei periei (Driemel și colab. 2007) și detectarea imunohistologică a receptorilor de chemokine (Meng și colab. 2010), care în viitor pot fi folosiți ca biomarkeri pentru a face o declarație cu privire la prognosticul carcinomului celular scuamos celular . În plus, în cazul unor întrebări speciale, detectarea și tiparea papilomavirusurilor umane (HPV) pot fi furnizate folosind biologia moleculară. În cazurile de displazie epitelială dovedită histologic, este indicată citometria ADN-ului. Dacă se detectează un set de cromozomi aneuploizi în celulele displazice, riscul de a dezvolta un carcinom cu celule scuamoase orale este semnificativ mai mare decât în celulele cu un set de cromozomi diploizi (comunicare personală EW Odell, Londra).
Înainte de terapie, este obligatoriu diagnosticarea patologică orală a unei biopsii de perie sau a unei biopsii de incizie sau excizie a zonei mucoasei bucale modificate de leucoplakisch. Terapia depinde de diagnosticul microscopic, luând în considerare constatările clinice și anamnestice. În cazul (cel mai frecvent) al keratozei de fumat, necesitatea urgentă de a renunța la acest obicei pare evidentă. Pacienții reacționează în mare parte pozitiv la informațiile conform cărora fumatul keratoză, cu condiția ca mucoasa orală să fie complet regenerativă, se poate retrage după ce fumatul a încetat.
Candidoza, care poate apărea ca o superinfecție a leucoplaziei, este tratată cu medicamente antifungice. În unele cazuri, o formă neomogenă poate fi convertită în una omogenă în acest fel. În cazurile „încăpățânate”, este adesea necesară schimbarea medicamentului antifungic. În cazuri speciale poate fi luată în considerare tiparea speciei Candida.
În practică, o reacție lichenoidă este adesea suspectată ca diagnostic diferențial al leucoplaciei. Un istoric detaliat al medicamentelor este necesar aici și trebuie acordată o atenție deosebită medicamentelor pe care pacientul le-a luat recent. Tab. 3 listează medicamentele care duc adesea la reacții lichenoide. O schimbare a medicamentului trebuie discutată întotdeauna cu medicul de familie.
Terapia displaziei epiteliale depinde de gradul displaziei. Leziunile cu displazie de grad scăzut pot rămâne sub control clinic; intervalele de examinare nu trebuie să depășească șase luni (van der Waal 2010). În cazul leziunilor cu displazie moderată sau severă, este indicată excizia completă cu îndepărtarea epiteliului marginal sănătos. Și aici, controalele ulterioare sunt esențiale. Cu toate acestea, în studiile clinice disponibile în prezent, nu există dovezi științifice potrivit cărora excizia chirurgicală a displaziei epiteliale orale poate exclude dezvoltarea carcinomului cu celule scuamoase orale (Brennan și colab. 2007).
Prognosticul displaziei
Următoarea regulă generală se aplică prognosticului displaziei epiteliale scuamoase a mucoasei bucale: carcinomul cu celule scuamoase se dezvoltă în aproximativ 20% din cazuri, în jur de 20% din displazii se transformă în regresie, în 40% din cazuri nu există nicio modificare și în 20% trebuie să fie se poate aștepta o mărire a leziunii. Există, în general, un risc crescut de transformare malignă în următoarele cazuri: pacienți de sex feminin, leucoplazie care persistă mult timp, nefumători, leucoplakie la marginea limbii sau podeaua gurii, leucoplazie neomogenă, superinfecție cu Candida albicans și displazie epitelială de grad superior (Ebhardt și Reichart 2009). În principiu, o proporție mare de leucoplazie pare a fi prevenită dacă se promovează informații despre efectele negative asupra fumatului asupra sănătății. Chiar mai important pentru diagnosticul leucoplaziei este stimularea profesiei dentare pentru examinarea de rutină a întregii mucoase bucale. Diseminarea actualului ghid S2k al DGZMK privind diagnosticul și tratamentul leziunilor precursoare ale carcinomului cu celule scuamoase orale, la publicarea căreia se face referire expresă, va contribui, de asemenea (Kunkel și colab.; Www.dgzmk.de).
Figurile 1-4 provin din manualul „Patologie specială pentru dentiști” de Ebhardt și Reichart, ediția I 2009, cu permisiunea amabilă a lui Quintessenz Verlag în acest articol.