Leziuni specifice ale tendoanelor extensoare din mână
Îmbinarea finală, articulația mijlocie, tendonul extensor lung
Leziuni speciale ale tendoanelor extensoare de pe mână
Îmbinarea finală, articulația mijlocie, tendonul extensor al degetului lung
rezumat
Aceste leziuni ale tendonului extensor la articulația finală, articulația mijlocie și tendonul extensor lung al degetului mare sunt leziuni predominant închise. La capătul articulației există lacrimi pur tendinoase sau osoase ale atașamentului tendonului. Terapia este predominant conservatoare. La articulația mijlocie, deteriorarea poate afecta tractul intermediar sau frâiele laterale și determină abordarea terapeutică. Ruptura tendonului extensor lung al degetului mare este cauzată de compromisul local în canalul său osteofibros de pe tuberculul listerial. Terapia la alegere este transpunerea tendonului extensor indicis.
Abstract
Leziunile tendonului extensor la articulația finală, articulația mijlocie și tendonul extensor al degetului mare sunt în principal închise. La articulația interfalangiană distală există fie avulsii tendinoase, fie fragmentare. Terapia este neoperatorie în majoritatea cazurilor.
La articulația interfalangiană proximală tractul intermediu sau suplimentar tractul lateral poate fi afectat. Cantitatea daunelor determină dacă este indicat tratamentul operativ sau neoperator. Ruptura tendonului extensor pollicis longus este cauzată de deteriorarea locală a compartimentului său osteofibros lângă tuberculul Lister. Tratamentul de alegere este transferul de tendon al indicilor extensori.
Dintre leziunile tendonilor extensori ai mâinii, trei locații sunt de o importanță deosebită: avulsia distală a tendonului extensor pe falangul distal, leziunea tractului intermediar pe articulația interfalangiană proximală a degetelor lungi (PIP) și ruperea tendonului extensor lung la nivelul încheieturii mâinii. Aceste trei entități sunt în mare parte încălcări închise.
Primul este relevant din cauza apariției sale frecvente, dar este relativ ușor de tratat. Leziunile sistemului extensor la nivelul articulației PIP nu sunt nici ușor de diagnosticat, nici de tratat, mai ales când vine vorba de efecte pe termen lung. Rupturile tendonului extensor lung al degetului mare sunt remarcabile datorită dezvoltării lor, în special în ceea ce privește legătura cu un accident.
anatomie
Topografic, tendoanele extensoare sunt împărțite în 8 zone. Cifrele impare desemnează regiuni comune, numerotate parul zonelor arborelui falangelor sau metacarpienilor (Fig. 1).
Zonarea tendoanelor extensoare pe mână. Cifrele impare desemnează regiunile comune, numerotate par zonele arborelui falangelor sau metacarpienilor. Zonele corespunzătoare ale degetului mare sunt cu T marcat. săgeată Extinderea zonei 8
Pe partea dorsală a degetelor, aparatul extensor constă în esență din tractul intermediar (ca extensie a tendonului extensorului digitorului) și tractul lateral, care susține Mm. lumbricales și Mm. interossei apar (Fig. 2).
Anatomia aparatului extensor pe degete. albastru: Tendonul extensorului digitorului și al tractului intermediu. roșu: Tendoanele Mm. lumbricales și Mm. interossei cu tract lateral. (De la Weinberg și colab. [10])
La încheietura mâinii, tendoanele extensoare trec prin 6 compartimente osteofibre separate, care sunt acoperite de retinaculul extensor.
Tendonul extensor lung al degetului mare este deviat în cel de-al treilea compartiment de tuberculul listeri, o mică proeminență osoasă (Fig. 3).
Cursul tendoanelor extensoare în zona încheieturii mâinii. Tendonul extensor lung al degetului mare rulează în al treilea compartiment, traversează tendoanele din al doilea compartiment și este deviat radial proximal de tuberculul listerial. (De la Towfigh [8])
Avulsie distală a tendonului extensor pe falangul distal
Această leziune este cu siguranță cea mai frecventă leziune a tendonului extensor, deși nu există cifre fiabile privind incidența. Este cauzată de compresia axială a falangei. În funcție de poziția articulației finale, în momentul în care se exercită forța, tendonul extensor (tractus lateral) se rupe sau se fracturează baza falangei distale dorsal cu diferite dimensiuni ale fragmentelor.
Tabloul clinic este de obicei un deficit de extensie la încheietura mâinii. O imagine cu raze X a degetului rănit în 2 planuri este obligatorie pentru diagnostic. O radiografie a mâinii în 2 planuri nu este adecvată, deoarece degetul rănit nu este afișat exact din lateral.
Suckert face o clasificare comună a acestor leziuni [7]. Tipurile 1 și 2 descriu leziunile pure ale tendonului, 3 și 4 leziuni osoase. Tipul 1 este o lacrimă distală de iradierea ligamentelor Landsmeer. Predominanța tonului tendonului flexor profund are ca rezultat un deficit de întindere de aproximativ 30 °. În tipul 2, ruptura este proximală iradierii ligamentelor Landsmeer. Cu toate acestea, acest ligament dezvoltă un efect suplimentar de flexie în articulația finală atunci când alunecă palmar peste axa de mișcare. Acest lucru are ca rezultat un deficit de întindere mai mare de peste 45 °. În plus, există o întindere excesivă în articulația PIP, deoarece atunci când tendonul extensor este tensionat, ligamentul Landsmeer, care se desfășoară la nivelul articulației medii dorsale spre axa de mișcare, de asemenea, tensiuni. Tipul 3 prezintă lacrima osoasă mică fără și tipul 4 lacrima mare cu dislocarea falangei distale către palmar (Fig. 4).
Clasificarea leziunilor tendonului extensor (Cerc roșu) în zona 1. Tastați 1 până la 4 v. l. Nu. (De la Weinberg și colab. [10])
Pentru rupturile de tendon pur de tipul 1 și 2 și leziunile osoase mici care nu sunt dislocate grav, terapia conservatoare este prima alegere. Imobilizarea în șină trebuie să aibă loc timp de 8 săptămâni (Fig. 5). Atela trebuie purtată apoi noaptea încă 4 săptămâni. În peste 80% din cazuri, această procedură duce la rezultate bune și foarte bune, chiar dacă începutul tratamentului este întârziat [1, 9]. Cu toate acestea, această formă de terapie nu este lipsită de capcanele ei: zgârieturile pielii nu sunt neobișnuite, motiv pentru care este necesară îngrijirea regulată a pielii cu îndepărtarea atelei. Degetul trebuie ținut pasiv întins în articulația finală (folosind degetul mare și arătătorul celeilalte mâini sau plasându-le pe o suprafață). Acest lucru necesită o bună fiabilitate din partea pacientului.
Terapia conservatoare a leziunii tendonului extensor închis în zona 1 în șină
Terapia chirurgicală trebuie selectată pentru leziuni deschise (rare), fragmente mari de tip 3 cu luxație mai mare de 2 mm și pentru toate leziunile de luxare de tip 4.
O metodă elegantă este așa-numitul bloc de extensie în tehnica specificată de Ishiguro [2]. Cu articulația de capăt flexată, un fir este mai întâi forat din partea distală, trecând de marginea superioară a fragmentului în falanga mijlocie. Falanga distală este apoi întinsă și transfixată în articulația distală folosind un al doilea fir.
O altă opțiune este reducerea deschisă printr-o abordare dorsală în formă de S, în formă de V sau în formă de H, dar nu prea distală pentru a nu răni matricea unghiei.
Șuruburile lag de 1,0 până la 1,5 mm sunt utilizate pentru fixarea stabilă a fragmentelor. Se recomandă imobilizarea ulterioară în șina stivei timp de 4 săptămâni (Fig. 6).
Tratamentul avulsiei tendonului extensorului osos cu un șurub lag
Stabilitatea mare pentru fragmente de orice dimensiune este obținută cu placa de cârlig, care este, de asemenea, potrivită pentru tratarea fracturilor cu fragmente multiple. Este, de asemenea, utilizat ca „linie de salvare” în cazurile în care încercarea de a șurub osteosinteza unui fragment a izbucnit în timpul operației.
O problemă este deficitul persistent de extensie după leziunile de tip 1 și tip 2, fie după o terapie conservatoare nereușită, fie pentru că pacienții întârzie la tratament.
Dacă nu există artroză în articulația încheieturii mâinii, tenodermodeza duce adesea la o îmbunătățire a deficitului de extensie. Aceasta este o excizie în formă de fus a pielii și a cicatricilor dorsal pe articulația interfalangiană distală (articulația DIP) cu o sutură ulterioară. Îmbinarea este apoi transfixată folosind un fir Kirschner timp de 8 săptămâni.
Dacă există deja osteoartrită în articulația DIP, artrodeza singură este promițătoare.
Leziuni ale tractului articular intermediar
Tractul articular intermediar este a doua localizare cea mai frecventă a leziunilor tendonului extensor în mână. Majoritatea sunt leziuni închise. Flexia forțată a degetului extins duce la apropierea tractului intermediu fiind rupt de la baza falangii medii. Tabloul clinic arată o inhibare a întinderii mai mult sau mai puțin pronunțată în articulația PIP, ulterior cu întinderea excesivă în articulația finală. Constatarea poate fi discretă la început, în special în cazul rănilor închise, astfel încât daunele sunt deseori subestimate. Leziunile deschise mai puțin frecvente sunt mai ușor de diagnosticat.
Terapia depinde de gradul de deteriorare a tendonului. Următoarea procedură s-a dovedit eficientă pentru leziunile închise: Dacă pacientul poate ține degetul extins pasiv în articulația PIP, doar tractul intermediar este afectat, frâiele laterale sunt intacte.
Aici este suficientă imobilizarea într-o șină de stivă PIP timp de 6 săptămâni. Articulația de capăt rămâne liberă (Fig. 7).
Terapia conservatoare a leziunii tendonului extensor închis în zona 5 cu atela de stivă la articulația interfalangiană proximală (articulația PIP)
Dacă pacientul nu poate ține degetul extins pasiv în această poziție, are loc o flexie spontană în articulația PIP, sunt implicate și frâinile laterale. În aceste cazuri sau dacă există o vătămare deschisă, trebuie efectuată o intervenție chirurgicală.
Accesul se face într-o linie dreaptă pe lungimea articulației PIP sau prin intermediul unei lărgiri în formă de Z a plăgii primare, care este de obicei transversală.
Tendonul este apoi suturat folosind suturi în formă de U cu reglare continuă fină dacă este încă prezent un butuc distal.
În caz contrar, butucul proximal de tendon este reașezat transos sau cu o ancoră osoasă. În orice caz, articulația trebuie transfixată timp de 5 săptămâni.
Avulsiile osoase ale tractului intermediar sunt rare și sunt fixate cu șuruburi de 1,5-2,0 mm.
O problemă este cazurile învechite de leziuni ale tendonului extensor inadecvat sau nu tratate în zona 3. Aici, frâiele laterale alunecând pe partea flexorului cu retracție și cicatrizare, rezultând așa-numita deformare a butonierei, o nealiniere fixă a articulației finale în hiperextensie și a articulației medii în flexie.
Terapia chirurgicală pentru deformarea cronică a butonierei este complexă, iar rezultatele nu sunt adesea satisfăcătoare. Acest subiect depășește domeniul de aplicare al acestui articol.
Tendonul extensor lung s-a rupt
Ruptura închisă a tendonului extensor lung are loc în compartimentul său îngust din zona 7, la marginea distală a tuberculului listerial, unde tendonul este deviat. Microtraumele recurente, un sindrom de compartiment local și iritația mecanică din fragmente osoase sau implanturi în fracturile cu rază distală sunt discutate ca fiind cauze. Boli sistemice, cum ar fi reumatismul, provoacă, de asemenea, această leziune, evidentă din punct de vedere clinic datorită incapacității de a întinde în mod activ articulația capătului degetului mare și de a ridica fasciculul degetului mare deasupra nivelului mâinii [5]. Această leziune apare la 0,5% din toate fracturile cu rază distală. Indicația pentru intervenția chirurgicală apare din cauza pierderii considerabile a funcției. O sutură directă de la un capăt la altul nu este posibilă din cauza modificărilor degenerative ale butucilor de tendon (Fig. 8).
Imagine clinică și morfologică a unei rupturi închise a tendonului extensor lung al degetului mare stâng. Deficitul de extensie al degetului mare cu ruperea tendonului EPL din stânga (A). Rețineți schimbarea în formă de piston a butucului distal al tendonului ()
Procedura standard este transferul extensor indicis proprius. Alternativ, o grefă liberă a tendonului palmaris lung poate fi interpusă între butucul distal și proximal [6]. Cu toate acestea, condiția prealabilă pentru aceasta este un mușchi care funcționează bine. Dacă există o perioadă lungă de timp între rupere și tratamentul chirurgical, acesta este supus contracției cu amplitudine de mișcare redusă sau absentă, ceea ce nu permite calea de alunecare necesară a tendonului reconstituit.
În primul rând, butucul distal al tendonului extensor lung este extras distal printr-o incizie pe arborele metacarpian (MC) 1. Tendonul extensor indicis, ulnarul celor două tendoane extensoare ale degetului arătător, se găsește dorsal până la capul MC-2. Este tăiat și ciotul său distal suturat la tendonul extensor communis. Apoi, este scos printr-o incizie transversală deasupra încheieturii mâinii și tras sub tendoanele communis până la degetul mare și apoi împletit cu tendonul extensor folosind tehnica tafta pulbere. Pretenția trebuie aleasă astfel încât atunci când încheietura mâinii este extinsă să existe o ușoară flexie în articulația degetului mare, iar când încheietura mâinii este flexată, să existe o supra-extensie semnificativă. Ulterior, atela degetului mare este imobilizată timp de 3 săptămâni.
Rezultatele sunt foarte bune până la bune în peste 80% din cazuri, cu o valoare medie DASH de 10 [3]. Îndepărtarea tendonului extensor indicis duce la un deficit de extensie ușor pe degetul arătător, dar acest lucru afectează foarte rar pacienții în viața de zi cu zi [4].
concluzie pentru practică
Leziunile din zona 1 sunt de obicei tratate în mod conservator prin imobilizarea lor în șina stivei timp de 8 săptămâni. Lacrimile osoase cu luxația articulației sau formarea treptelor de peste 2 mm trebuie tratate chirurgical.
Leziunile închise în zona 3 pot fi ușor trecute cu vederea. Terapia este conservatoare prin imobilizare în șina de stivă PIP timp de 6 săptămâni în acele cazuri în care pacientul poate ține degetul pasiv extins în poziție. Restul cazurilor, precum și avulsiile osoase dislocate trebuie tratate chirurgical.
Leziunile tendonului extensor lung al degetului mare în zona 7 apar fără traume din cauze mecanice sau tulburări circulatorii locale ale tendonului. Terapia la alegere este transferul tendonului extensor al degetului arătător.
literatură
Altan E (2014) Leziuni cu ciocane de țesut moale: o comparație a tratamentului precoce și întârziat. J Hand Surg Am 39 (10): 1982-1985
Ishiguro T (1988) O nouă metodă de reducere închisă pentru fracturile de ciocan. Cent Jpn J Orthop Trauma Surg 31: 2049-2051
Loos A (2003) Reconstrucția tendonului EPL prin transpunerea tendonului EIP. Handchir Mikrochir Plast Chir 35 (6): 368-372
Matter-Parrat V (2017) Puterea activă a extensiei EIP după ce este utilizată ca transfer de tendon. Hand Surg Rehabil 36: 36–40
Mensch N (1925) Ruptura târzie a tendonului extensorului pollicis longus. 836. Münch Med Woch
Schaller P (2007) Transfer EIP comparativ cu transplantul palmaris longus în reconstrucția tendonului EPL: un studiu retrospectiv. Scand J Plast Reconstr Surg Surg Hand Surg 41 (1): 33-35
Suckert K (1987) Experiență în tratamentul leziunilor închise ale tendoanelor extensoare ale articulației interfalangiene. Chirurg traumatism 90 (1): 42-47
Towfigh H (2011) Principiile tratamentului tendoanelor: tendoanele extensoare. În: Towfigh H, Hierner R, Langer M, Friedel R (Hrsg) Handchirurgie, Vol. 1. Springer, Berlin, pp 65-100
Valdes K (2015) Tratamentul conservator al degetului de ciocan: o revizuire sistematică. J Hand Ther 28 (3): 237–245 (test 246)
Weinberg AM, Ebinger T, Mentzel M, Schmidt B (2006) Hand. În: Tscherne H, Weinberg AM (Ed) Chirurgie traumatică în copilărie: 1. Partea generală, cap, extremități superioare, coloană vertebrală. Springer, Berlin, pp. 405-510
Informatia autorului
Afilieri
Clinica pentru traume, chirurgie de mână și ortopedică, Clinica Karlsruhe, Moltkestrasse 90, 76133, Karlsruhe, Germania
Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar
autorul corespunzator
Declarații de etică
Conflict de interese
P. Laier afirmă că nu există niciun conflict de interese.
Acest articol nu conține studii efectuate de autori pe oameni sau animale.
Suplimentul care conține acest articol nu este sponsorizat de industrie.