Linii directoare de codificare pentru pacienți ambulatori Specificații pentru codificarea tumorilor
rezumat
Tumorile sunt criptate ca diagnostic confirmat până la finalizarea tratamentului. Dacă se efectuează examinări ulterioare de urmărire a tumorii, codul tumorii este codificat cu codul suplimentar „Z” și, în plus, cu un cod din Z08. Pentru informații pur anamnestice despre o tumoare malignă, ICD-10-GM furnizează un cod din Z85.- Neoplasm malign în propria anamneză.
Începând cu 1 ianuarie 2011, ghidurile de codare pentru ambulatoriu (AKR) se aplică tuturor medicilor ambulatori, psihoterapeuților psihologici și psihoterapeuților pentru copii și adolescenți.
Codificarea bolilor tumorale în special este frecventă și, de asemenea, relevantă pentru toate grupurile de medici. Următoarele observații sunt menite să sprijine cititorul în aplicarea corectă a specificațiilor ICD-10-GM și a regulilor suplimentare din liniile directoare de codificare ambulatorie în ceea ce privește codificarea tumorilor benigne și maligne. În special, atribuirea indicatorilor suplimentari pentru certitudinea diagnosticului („G” pentru diagnosticele confirmate, „V” pentru suspiciunea unei boli, „A” pentru excluderea unei boli și „Z” pentru afecțiunea după o boală) nu este adesea aplicabilă tumorilor banal. Regulile corespunzătoare pot fi găsite în ghidul special de codificare B02.
Principii din ICD-10-GM și liniile directoare de codificare pentru ambulatoriu pentru codificarea tumorilor:
Cum sunt codificate bolile tumorale maligne (C00 - C97)?
Numărul (numerele) cheie pentru tumoarea primară, tumoarea recurentă și/sau metastazele trebuie să fie întotdeauna codificate cu identificatorul suplimentar „G” dacă acest diagnostic este confirmat de dovezi histologice sau de combinații neechivoce de chimice de laborator, clinice, constatările intraoperatorii și/sau procedurile imagistice sunt suficient verificate. Trebuie utilizate rezultatele tuturor zonelor de aprovizionare.
Acest lucru se aplică tuturor măsurilor diagnostice și terapeutice până la concluzia finală atât a tratamentului tumorii primare/recurente, cât și a tratamentului metastazelor (de exemplu, prin chimioterapie/radioterapie, terapie paliativă, terapie hormonală, așteptare și supraveghere activă).
Un pacient a primit o intervenție chirurgicală de conservare a sânilor și radiații în urmă cu trei ani, din cauza unui cancer de sân în cadranul superior drept exterior cu implicarea ganglionilor limfatici axilari (T2, N1, M0). Pacientul vine să continue terapia hormonală adjuvantă cu tamoxifen.
C50.4 G R Neoplasmul malign al glandei mamare [mamma], cadranul exterior superior al glandei mamare
C77.3 G R Neoplasm malign secundar și nespecificat al ganglionilor limfatici, ganglionilor axilari și ganglionilor limfatici ai extremității superioare
Codul malign este codificat cu identificatorul suplimentar „G” până la finalizarea tratamentului. Tratamentul este finalizat în cele din urmă atunci când nu se efectuează sau nu sunt planificate alte măsuri terapeutice legate de malignitate.
Cu această regulă, se stabilește fără îndoială că un carcinom poate fi codificat ca diagnostic confirmat pe toată durata tratamentului. Ca întotdeauna, condiția prealabilă este ca definiția diagnosticului tratamentului să fie îndeplinită.
Măsura în care terapiile adjuvante (de exemplu, psihoterapia sau terapia cu vâsc în detrimentul companiilor de asigurări de sănătate) justifică codificarea codului carcinomului ca diagnostic fiabil depinde de fiecare caz în parte. Dacă tumoarea este vindecată în evaluarea medicală, atunci este codificată cu identificatorul suplimentar „Z”, în plus un cod din Z85.- Neoplasmul malign din istoricul personal poate fi codificat ca un diagnostic sigur. Cu toate acestea, dacă tumoarea nu este considerată vindecată (de exemplu, marginile de rezecție nu la o persoană sănătoasă, pacient după orhiectomie sau sub blocaj hormonal în cancerul de prostată), atunci este dată ca diagnostic confirmat.
Cum sunt codificate examinările ulterioare după bolile tumorale?
Dacă se efectuează alte examinări ulterioare de urmărire a tumorii după finalizarea tratamentului, malignitatea primară trebuie codificată cu identificatorul suplimentar „Z”.
Pentru codificarea examenelor de urmărire a tumorii, trebuie codat un număr cheie din Z08.- Examinarea de urmărire după tratamentul neoplasmului malign.
Un pacient a primit o operație de conservare a sânilor și radioterapie în urmă cu cinci ani, din cauza unui cancer de sân în cadranul superior, exterior drept cu implicarea ganglionilor limfatici axilari (T2, N1, M0). Pacientul vine pentru o examinare ulterioară cu stadializare. Nu există dovezi de recidivă sau metastaze. Terapia hormonală adjuvantă cu tamoxifen a fost întreruptă în ultimul trimestru.
Z08.7 G Examinare ulterioară după terapia combinată pentru neoplasm malign
C50.4 Z R Neoplasmul malign al glandei mamare [mamă], cadranul exterior superior al glandei mamare
C77.3 Z R Neoplasm malign secundar și nespecificat al ganglionilor limfatici, ganglionilor axilari și ganglionilor limfatici ai extremității superioare
Ce se codifică dacă este nevoie de tratament din cauza unei boli tumorale care a apărut cu ani în urmă?
Dacă este vorba de informații pur anamnestice ale unei boli tumorale care îndeplinește criteriile diagnosticului tratamentului, un număr cheie din Z85.- Neoplasmul malign trebuie codificat în istoricul personal.
Eventual. Codul tumorii poate fi, de asemenea, specificat cu identificatorul suplimentar „Z”.
Ce se va codifica atunci când apare o recidivă locală?
Recurența locală a unei malignități primare se numește malignitate primară, i. H. ca o tumoare primară, pentru a codifica.
Cum sunt codate metastazele?
Metastazele sunt codificate ca neoplasme secundare sub C77.- Neoplasm malign secundar și nespecificat al ganglionilor limfatici până la C79.- Neoplasm malign secundar în alte locații și nespecificate. Dacă tumora primară este cunoscută, este criptată și ca diagnostic sigur, chiar dacă a fost îndepărtată chirurgical sau iradiată.
Cum sunt codificate noile formațiuni in-situ (D00 - D09)?
Codurile din grupul ICD D00 - D09 trebuie să fie date numai pentru carcinoamele confirmate in situ și pentru displaziile de gradul III. Numerele cheie pentru displazii de gradele I și II pot fi găsite în capitolele specifice organelor respective.
Neoplazia intraepithepială cervicală (CIN) de gradul II a fost găsită în tamponul cervical.
N87.1 G Displazia moderată a colului uterin, neoplazia cervicală intraepithepială (CIN) de gradul II.
Singura excepție este neoplazia intraepitelială a prostatei (PIN), în care atât gradul II cât și gradul III trebuie codificate cu codul ICD D07.5 carcinom in situ al prostatei. Neoplazia intraepitelială a prostatei gradul I trebuie codificată cu codul ICD N40 hiperplazia prostatică.
O biopsie cu pumn de prostată a relevat o neoplazie intraepitelială a prostatei (PIN) de gradul II.
D07.5 G Carcinom in situ al altor organe genitale nespecificate: prostată
Neoplazie intraepithepială de înaltă calitate a prostatei [PIN de înaltă calitate]
Neoplazia intraepitelială a prostatei [PIN] II și III. Grad
Când ar trebui codificate noi formațiuni de comportament nesigur (D37 - D48)?
Aceste coduri trebuie criptate numai dacă patologul sau citologul nu a reușit să facă o atribuire clară în timpul examinării histologice sau citologice a țesutului.
Cum sunt criptate examinările de detectare timpurie sau examinările de screening?
În examinările pentru depistarea precoce a bolilor, numărul de cod ICD relevant din capitolul XXI, factori care influențează starea de sănătate și duc la utilizarea sistemului de sănătate, trebuie codificat ca diagnostic al tratamentului.
Unele coduri importante pentru depistarea malignităților includ: B.:
- Z01.4 Depistarea cancerului la femei, inclusiv frotiul cu celule Papanicolaou
- Z01.6 screening mamografie, screening radiografie toracică
- Z12.1 Screening colonoscopy
- Z12.5 Testarea cancerului la bărbați
- Z12.8 screeningul cancerului de piele
Dacă examenul de detectare timpurie produce o constatare patologică specifică, aceasta trebuie codificată, indiferent dacă este benignă sau rău intenționată. Alte rezultate ale testelor trebuie codificate numai dacă îndeplinesc criteriile diagnosticului tratamentului. De asemenea, nu este necesară codificarea tuturor constatărilor excluse cu indicatorul suplimentar „A”.
Un pacient în vârstă de 35 de ani fără plângeri specifice s-a prezentat la o practică pentru screeningul cancerului de piele. În timpul inspecției ulterioare a întregului corp, la nivelul piciorului stâng se găsește un nev melanocitar suspectat de malignitate, care ar trebui investigat histologic. Pacientul este chemat înapoi pentru a exciza schimbarea.
Z12.8 G Proceduri speciale pentru examinarea neoplasmelor în alte localizări
C43.7 V L Melanom malign al extremității inferioare, inclusiv șoldul
În acest exemplu practic, rezultatul screeningului cancerului de piele efectuat pur din motive de precauție se dovedește a fi pozitiv. Procedura „screeningului cancerului de piele” în sine poate fi codificată aici. În plus, nevul melanocitar suspectat de malignitate este codificat ca diagnostic suspect.
Dacă suspiciunea este confirmată după examinarea histologică, indicatorul suplimentar trebuie adaptat corespunzător și schimbat în „G” pentru un diagnostic confirmat. KBV
Mai multe informații despre cme
Această contribuție a fost certificată de Academia de Formare Medicală din Rinul de Nord. Punctele de formare avansată dobândite pot fi gestionate cu ajutorul numărului uniform de formare avansată (EFN).
La cme.aerzteblatt.de, EFN trebuie introdus în câmpul corespunzător sub titlul „Datele mele” sau în timpul înregistrării și activat prin confirmarea declarației de consimțământ.
EFN cu 15 cifre se află pe cardul de antrenament.
Participarea la instruirea certificată este posibilă numai prin intermediul internetului: cme.aerzteblatt.de
Această unitate cme poate fi editată până la 31 decembrie 2011.
Soluțiile vă vor fi trimise direct după participare.
Comentariile cititorului
Pentru a putea comenta articole, știri sau bloguri, trebuie să fiți înregistrat. Dacă sunteți deja înregistrat la buletinul informativ sau pe piața locurilor de muncă, vă puteți înregistra aici direct.