Lista galbenă a sindromului serotoninei

Sindromul serotoninergic este un sindrom care poate pune viața în pericol, cauzat de utilizarea medicamentelor serotoninergice și de supraactivarea atât a receptorilor 5HT-1A periferici cât și centrali postinaptici și în special a receptorilor 5HT-2A.

declanșator

Sindromul serotoninergic poate apărea prin utilizarea terapeutică a medicamentelor serotoninergice singure, printr-o supradoză de medicamente serotoninergice sau clasic ca urmare a unei interacțiuni complexe între două medicamente serotoninergice care acționează în funcție de mecanisme diferite.

O varietate de combinații de ingrediente active poate duce la sindromul serotoninei.

Incidența efectivă a sindromului serotoninei este necunoscută. Numărul cazurilor reale va fi probabil mult mai mare decât numărul cazurilor raportate.

Simptome

Sindromul serotoninei se manifestă prin următoarele semne:

simptome gastro-intestinale (diaree)
Modificări ale stării și comportamentului psihiatric (agitație, confuzie, hipomanie)
tulburări motorii (tremor, rigoare, mioclonie, hiperreflexie și ataxie)
instabilitate autonomă (tensiune arterială instabilă, tahicardie, frisoane, hipertermie, posibil coma)

În general, sindromul serotoninei se poate exprima foarte diferit și variază de la simptome ușoare la un sindrom care pune viața în pericol. Simptomele încep de obicei în decurs de 24 de ore de la o doză crescută de agent serotoninergic, adăugarea unui alt agent serotoninergic la un regim de medicamente sau un supradozaj.

În cazurile ușoare, hipertensiunea arterială ușoară și tahicardia, midriaza, diaforeza, tremurăturile, tremurăturile, mioclonul și hiperreflexia domină. Pacienții cu sindrom ușor sunt de obicei lipsiți de febră.

Pacienții cu sindrom moderat prezintă de obicei simptomele de mai sus plus hipertermie (40 ° C), sunete hiperactive intestinale, clon ocular orizontal, ușoară neliniște, hipervigilență și vorbire sub presiune.

În cazurile severe, pacienții prezintă toate simptomele de mai sus, plus hipertermie peste 41,1 ° C, fluctuații dramatice ale ritmului pulsului și ale tensiunii arteriale, delir și rigiditate musculară.

Cazurile severe pot duce la complicații precum convulsii, rabdomioliză, mioglobinurie, acidoză metabolică, insuficiență renală, sindrom de detresă respiratorie acută, insuficiență respiratorie, coagulare intravasculară difuză, comă și moarte.

Timpii de înjumătățire peșteră

Fluoxetina și metabolitul său norfluoxetina au un timp de înjumătățire mai lung (1 săptămână și, respectiv, 2,5 săptămâni) decât alți inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) și, prin urmare, pot fi utilizați chiar dacă sunt opriți cu până la 6 săptămâni înainte de a începe un alt agent serotoninergic. declanșează sindromul serotoninei.

mecanism

Sindromul serotoninei și spectrul său de simptome sunt rezultatul supraactivării atât a receptorilor serotoninei centrale, cât și a celor periferice. Serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) este produsă prin decarboxilarea și hidroxilarea triptofanului, care este stocat în vezicule și eliberat în fanta sinaptică atunci când este stimulat. 5-HT este metabolizat în acid acetic 5-hidroxiindol prin monoaminoxidază-A (MAO-A). Serotonina se poate lega de cel puțin 7 familii de receptori 5-HT. Următoarele mecanisme pot fi implicate în dezvoltarea sindromului serotoninei:

Inhibarea absorbției serotoninei
scăderea metabolismului serotoninei
sinteza crescută a serotoninei
eliberare crescută de serotonină
Activarea receptorilor serotoninergici

Un alt mecanism este inhibarea anumitor enzime ale citocromului P450 (CYP450), inclusiv CYP2D6 și CYP3A4, de către ISRS. Această inhibiție duce la acumularea anumitor medicamente serotoninergice (venlafaxină, metadonă, tramadol, oxicodonă, risperidonă, dextrometorfan și fentermină), care sunt metabolizate în mod normal de aceste enzime, creând o buclă de exacerbare în care un ISRS inhibă metabolismul unui anumit medicament, care la rândul său crește activitatea serotoninergică. Importanța acestui mecanism pentru dezvoltarea sindromului serotoninei cu utilizarea simultană a unui ISRS cu tramadol a fost discutată în mai multe studii.

În plus față de ISRS, mulți alți inhibitori ai enzimelor CYP pot duce la o acumulare de medicamente serotoninergice atunci când sunt utilizate în același timp. Au fost raportate că ciprofloxacina poate provoca sindromul serotoninei prin inhibarea CYP3A4. Un raport de caz al sindromului serotoninergic cauzat de utilizarea concomitentă de citalopram și fluconazol a sugerat că inhibarea CYP2C19 de către fluconazol a condus la acumularea substratului său, citalopram.

Cea mai cunoscută interacțiune medicamentoasă care poate provoca sindromul serotoninei este combinația unui ISRS cu un inhibitor de monoaminooxidază (IMAO). Cu toate acestea, o combinație a oricăror două medicamente serotoninergice poate declanșa, de asemenea, sindromul serotoninergic și, prin urmare, trebuie utilizată numai cu mare prudență. Cazurile care pun viața în pericol sunt mai susceptibile să apară cu utilizarea unui MAO ireversibil sau a unei combinații de medicamente serotoninergice decât cu utilizarea unui SSRI singur.

Substanțe active care pot provoca sindromul serotoninei

Mai jos sunt câteva medicamente despre care s-a raportat că cauzează sindromul serotoninei.

Inhibitori ai recaptării serotoninei:

Amfetamine
Antidepresive (bupropion, nefazodonă, trazodonă)
Antiemetice (granisetron, ondansetron)
Antihistaminice (clorfeniramină)
Anumite opiacee (levometorfan, levorfanol, meperidină, metadonă, pentazocină, petidină, tapentadol, tramadol)
Cocaină, MDMA („Ecstasy”)
Sunătoare (Hypericum perforatum)
Medicament rece fără prescripție medicală: dextrometorfan
SNRI (desvenlafaxină, duloxetină, venlafaxină)
ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetină, fluvoxamină, paroxetină, sertralină)
Antidepresive triciclice (amitriptilină, amoxapină, clomipramină, desipramină, doxepină, imipramină, maprotilină, nortriptilină, protriptilină, trimipramină)

Inhibitori ai metabolizării serotoninei:

Anxiolitice: buspirona
Sunătoare (Hypericum perforatum)
Inhibitori MAO (selegilină, tranilcipromină)
Triptani (almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan)

Creșterea sintezei serotoninei:

Amfetamine
L-triptofan
Cocaină

Creșterea eliberării serotoninei:

Antidepresive (mirtazapină)
Amfetamine
Anumite opiacee (meperidină, oxicodonă, tramadol)
MDMA („extaz”)
Remediu la rece: dextrometorfan
L-dopa

Activatori ai receptorilor serotoninei:

Anxiolitice (buspironă)
Antidepresive (mirtazapină, trazodonă)
Dihidroergotamină, triptani
Anumite opiacee (fentanil, meperidină)
LSD
litiu
Metoclopramidă

Inhibitori ai CYP450:

Inhibitori ai CYP2D6 (fluoxetină, sertralină)
Substraturi CYP2D6 (dextrometorfan, oxicodonă, risperodonă, tramadol)
Inhibitori ai CYP3A4 (ciprofloxacină, ritonavir)
Substraturi CYP3A4 (metadonă, oxicodonă, venlafaxină)
Inhibitori ai CYP2C19 (fluconazol)
Substraturi CYP2C19 (citalopram)

prognoză

Prognosticul sindromului serotoninei este favorabil atunci când pacientul este tratat. Prin urmare, medicii trebuie să fie conștienți de posibilitatea acestui sindrom care pune viața în pericol. Dacă diagnosticul nu este clar, medicii trebuie să întrerupă toți agenții serotoninergici și să înceapă tratamentul de susținere. Diferențierea de sindromul neuroleptic malign se poate dovedi dificilă din punct de vedere diagnostic.

Nu se știe ce pacient va dezvolta sindromul serotoninei. Cea mai bună modalitate de a preveni sindromul serotoninergic este de a evita terapia cu mai multe medicamente și de a opri medicamentele serotoninergice înainte de a începe terapia cu un alt medicament serotoninergic.

Deoarece sunt descoperite în mod continuu noi combinații de medicamente care pot declanșa sindromul serotoninei și, din moment ce sindromul serotoninergic apare în diferite doze și combinații la fiecare pacient, este recomandabil să aveți grijă atunci când utilizați două medicamente serotoninergice în același timp.

Dacă un pacient are o formă ușoară de sindrom serotoninergic, dar are nevoie de medicamente, este acceptabil să se evalueze riscurile și beneficiile tratamentului și să se decidă dacă pacientul trebuie să ia medicamentul. Pacienții cu cazuri ușoare trebuie monitorizați îndeaproape pentru orice simptome agravante și trebuie informați cu privire la semnele și simptomele sindromului serotoninei.