LITERA MEDICINALĂ medicament; se sub; dezvoltarea fumatului; bupropion doxepin
În Germania, aproximativ 90.000-140.000 de oameni mor în fiecare an ca urmare a consumului de tutun; Potrivit OMS, există 4 milioane în întreaga lume și nenumărate suferă de simptomele agonizante ale bolilor clasice de fumat (2). În timp ce proporția bărbaților care fumează în Germania a scăzut în ultimii ani (la 35%), proporția în rândul femeilor crește constant (la 21%). Este deosebit de îngrijorător faptul că, în ciuda tuturor măsurilor educative, tot mai mulți tineri fumează. Astăzi 46% dintre bărbați tineri și 39% dintre femei tinere declară că sunt fumători. Acest lucru nu este surprinzător având în vedere faptul că industria tutunului continuă să facă reclame puternice directe și indirecte și, ca în filmul „Titanic” de ex. a reușit să plaseze peste 150 de scene de fumat, un film în care ambii eroi se prezintă tinerilor lor fani ca fumători de lanț (3). Consecințele economice și de sănătate ale fumatului sunt catastrofale nu numai pentru fumătorii înșiși, ci și pentru cei din jur și pentru societate. Prin urmare, trebuie să fie unul dintre cele mai înalte obiective ale politicii în domeniul sănătății pentru a obține cât mai mulți fumători posibil să renunțe și pentru a permite cât mai puțini tineri să devină fumători.
Încercări de retragere și sindrom de retragere: 70-85% din toți fumătorii de țigări din SUA vor să renunțe la fumat; în Germania este doar 40% (4). Acest lucru trebuie văzut ca o indicație că interzicerea fumătorilor în spațiile publice, așa cum se obișnuiește în SUA, duce la o regândire a fumătorilor.
Ce asistență se poate oferi? Este văzut ca datoria medicului de a-i conștientiza pe pacienții săi fumători de consecințele fumatului și de a-i motiva să devină nefumători. Cu toate acestea, sondajele efectuate pe fumători au arătat că doar aproximativ jumătate dintre fumători își pot aminti că au fost întrebați vreodată de medicul lor despre obiceiurile lor de fumat. Medicii, în special, ar putea juca un rol cheie în lupta împotriva fumatului. La urma urmei, două treimi dintre fumători au contact cu un medic sau dentist cel puțin o dată pe an, iar majoritatea foștilor fumători spun că încurajarea medicului lor de a înceta fumatul a fost o motivație cheie pentru ei.
Potrivit Institutului American al Cancerului (ACI), orice medic generalist poate face un program simplu cunoscut sub numele de „intervenție 4A”: A sk/A dvise/A ssist/A rrange (Întrebați despre obiceiurile de fumat în timpul rundei de secție! Sfătuiți în mod inconfundabil pacientul să renunțe la fumat! Oferiți sprijin psihologic la renunțare și explicați ajutorul farmacologic! Aranjați vizite de urmărire pentru a verifica succesul sau sunați pacientul acasă!).
Farmacoterapie: Farmacoterapia este acum împărțită în două categorii: terapia de substituție a nicotinei și terapia non-nicotină.
Terapia de înlocuire a nicotinei: o țigară conține în medie 6-11 mg nicotină; 1-3 mg din acestea sunt absorbite. Un fumător care fumează un pachet pe zi consumă aproximativ 20-40 mg nicotină/zi. După inhalarea fumului de țigară, concentrația arterială de nicotină crește în câteva secunde. Timpul de înjumătățire plasmatică al nicotinei este de 2 ore (7). Simptomele tipice de sevraj apar după doar câteva ore de abstinență de la nicotină. În aceste prime ore și zile, majoritatea fumătorilor recidivează din nou din cauza simptomelor de sevraj. Prin urmare, are sens să contracarăm simptomele de sevraj prin aportul de nicotină prin alte modalități - mai ușor de controlat - („terapia de substituție a nicotinei”). În perioada fără fum, fumătorii pot învăța din nou să trăiască și să comunice fără țigări. O altă intenție pentru terapia de substituție a nicotinei a fost aceea că mulți fumători folosesc nicotina ca stimulent obișnuit. Cu înlocuitorul nicotinei, acestea nu cad într-o gaură psihologică în timpul retragerii.
În 1984, o gumă de mestecat care conține nicotină a fost aprobată pentru prima dată în SUA; În 1991, plasturile de nicotină au intrat pe piață și între timp există și un spray nazal și (în SUA) un inhalator (vezi Tab. 2). Diferența dintre diferitele preparate nu este doar forma de aplicare, ci și doza și farmacocinetica. Înlocuitorii de nicotină sunt absorbiți mai încet decât fumul de țigară și, prin urmare, nu funcționează la fel de repede.
Nicotina din guma de mestecat este eliberată în diferite grade în gură, în funcție de preparat. Se poate presupune că aproximativ 50% din doză este absorbită prin mucoasa bucală (7). Absorbția poate fi redusă prin administrarea de băuturi acide sau cafea. Prin urmare, fumătorii grei au nevoie de 10-15 gumă de mestecat de 4 mg sau de 30 de gumă de mestecat de 2 mg pe zi pentru a atinge doza echivalentă cu un pachet de țigări (aproximativ 30 mg) (7).
Plasturile de nicotină eliberează în jur de 0,9 mg de nicotină pe oră, indiferent de locul în care sunt atașate, cu condiția să fie fără păr. Corpul este saturat continuu cu nicotină până când nivelurile serice constante sunt atinse după aproximativ 2-3 zile. Acest nivel este de obicei mai mic decât cel al fumătorilor care consumă un pachet de țigări pe zi. Prin urmare, trecerea de la fumat la un plasture de nicotină nu trebuie făcută brusc, ci ar trebui să se suprapună (7).
Spray-ul nazal eliberează aproximativ 0,5 mg de nicotină pe accident vascular cerebral. Un avantaj este că, la fel ca în cazul fumatului, nivelurile serice eficiente pot fi atinse rapid. Nivelurile serice eficiente sunt atinse în câteva minute după 2 accidente vasculare cerebrale. Prin urmare, spray-ul este recomandat ca „terapie de urgență” atunci când fumătorul care retrage depășește nevoia puternică de țigară.
Eficacitatea și siguranța terapiei de substituție cu nicotină au fost dovedite în multe studii. Acestea arată că înlocuirea nicotinei poate atinge rate de abstinență între 10-15% pe parcursul unui an (placebo 5%). Aceste observații au dus la faptul că multe plasturi de nicotină și gumă de mestecat sunt acum disponibile la ghișeu și li se permite să fie vândute în supermarketurile din Statele Unite. Cu măsuri însoțitoare, de ex. Cursuri de nefumători sau terapie de grup, succesul pe termen lung în renunțare poate fi chiar crescut cu până la 30% (vezi Tab. 3).
Într-un studiu dintr-o clinică de fumat din Londra, toate cele 4 sisteme de nicotină disponibile (tencuială, gumă de mestecat, spray, inhalator) au fost comparate între ele. Sa dovedit că, atunci când este utilizat corect, ratele de succes sunt aproximativ aceleași cu toate sistemele (8). În 1999, după examinarea unui total de 94 de studii randomizate cu diferite sisteme de înlocuire a nicotinei, Cochrane Collaboration a concluzionat că toate sistemele disponibile sunt eficiente ca parte a unei strategii de renunțare la fumat (9).
Pentru dozarea de gumă de mestecat cu nicotină, se recomandă utilizarea unei gume de mestecat à 2 mg pentru fiecare 2 țigări fumate. Pentru fumătorii înalți (> 20 țigări/zi), doza de 4 mg trebuie aleasă cu o gumă de mestecat ca înlocuitor pentru 3-4 țigări. După o lună, doza este redusă, omițând o gumă de mestecat pe săptămână.
Pentru plasturi, se recomandă ca fumătorii care fumează mai mult de 10 țigări pe zi să înceapă cu cea mai mare doză de preparat (de exemplu, 30 mg). După 4 săptămâni, următoarea doză mai mică este utilizată timp de 2 săptămâni. În cazuri individuale (de exemplu, foarte dependenți cu recidive chiar și atunci când se utilizează un sistem de înlocuire a nicotinei), pot fi combinate și diferite forme de aplicare. În special, combinația de tencuială plus gumă de mestecat sau spray în caz de nevoie acută de fumat a redus recăderile timpurii în studiile individuale. Tratamentul cu înlocuitori de nicotină nu ar trebui să dureze semnificativ mai mult de 12 săptămâni, deoarece beneficiul terapiei chiar mai lungi nu a fost dovedit. Greutatea corporală crește, de asemenea, odată cu terapia de substituție cu nicotină.
Atunci când se utilizează sisteme de înlocuire a nicotinei în timpul sarcinii, riscurile nu pot fi excluse. Cu toate acestea, utilizarea este recomandată după o evaluare atentă a riscului/beneficiului dacă femeia gravidă fumează mai mult de 10-15 țigări pe zi și alte intervenții non-medicamentoase nu au succes (10). Terapia de substituție cu nicotină pare, de asemenea, sigură pentru persoanele cu boli cardiace și vasculare manifeste. Într-un studiu controlat cu placebo nu a existat un risc crescut de complicații cardiovasculare (11). Fumatul intens este foarte frecvent la pacienții psihiatrici și renunțarea este asociată cu anumite probleme. Există puține rapoarte despre beneficiile înlocuirii nicotinei la acești pacienți (1), dar există, de asemenea, mai multe rapoarte de supradozaj. Într-un caz, acest lucru a dus chiar la moarte după ce un pacient psihotic a pus 27 de plasturi de nicotină în același timp (12).
De regulă, înlocuirea nicotinei este o terapie sigură, deși până la 80% dintre utilizatori raportează efecte adverse (Tab. 5). Cu toate acestea, este adesea dificil să se facă distincția între simptomele de sevraj și reacțiile adverse la medicament. Toate aplicațiile de nicotină au un anumit potențial de dependență, în special sistemele cu eliberare rapidă de medicamente (spray, gumă de mestecat). Într-un studiu, de exemplu, aproximativ 5% dintre cei dispuși să renunțe și 15-20% dintre abstinenții pe termen lung au luat gumă de nicotină mai mult de un an (13).
Alte ingrediente active: antidepresivele au fost folosite recent pentru a renunța la fumat. Unul dintre motivele prezentate este că nicotina este utilizată de fumători ca stimulent și antidepresiv și că depresia apare atunci când fumatul este retras. Studii mai mici cu substanțe precum nortryptilina, doxepina, fluoxetina și inhibitorii recaptării serotoninei au avut rezultate diferite.
Un antagonist al nicotinei (mecamilamina) a fost testat pozitiv de către un autor în 2 studii mici cu 48 și 80 de voluntari (rate de abstinență pe un an de până la 40%) și, dacă aceste rezultate sunt confirmate în studii ample, ar putea deveni un agent terapeutic (14) . Până acum, însă, doar rezultatele cu o formă retardată a bupropionului antidepresiv (Zyban) au fost atât de convingătoare încât a fost aprobat pentru renunțarea la fumat în SUA acum 2 ani. Bupropionul este un inhibitor cheie al recaptării norepinefrinei și dopaminei - dar nu și a serotoninei. Este considerat un antidepresiv atipic și nu este clasificat ca antidepresiv triciclic, recaptare de serotonină sau inhibitor MAO.
Potrivit reclamelor producătorilor, peste 5 milioane de americani au acum experiențe (necontrolate) cu bupropion pentru renunțarea la fumat. În Germania, lansarea pe piață a bupropionului este planificată pentru vara acestui an. Mașinile de publicitate rulează deja la viteză maximă, ca de obicei cu mult înainte, pentru a crea cea mai mare cerere posibilă. Chiar și o revistă de știri avea titlul „pilulei pentru nefumători” (3). Rapoartele euforice de conștientizare de sine pot fi deja citite pe Internet, care sunt foarte probabil false, dar merită citite datorită designului lor (15). Prețul terapiei zilnice va fi cu siguranță, ca de obicei cu această indicație, în intervalul de 1-2 pachete de țigări. Se poate presupune, de asemenea, că costurile nu vor fi acoperite de asigurările de sănătate, cum este cazul înlocuirii nicotinei.
În primul studiu mare de bupropion din cadrul Clinicii Mayo (16), 615 voluntari care fumaseră 15 țigări/zi timp de cel puțin un an și doreau să renunțe la fumat au fost tratați cu placebo sau bupropion în 3 doze timp de 7 săptămâni. Medicamentul a fost început cu 8 zile înainte de data retragerii, pentru a avea niveluri eficiente suficiente în acest moment. În primele câteva săptămâni, supravegherea medicală a avut loc în conformitate cu regula 4A. În plus, tuturor participanților la studiu li s-au oferit broșuri de la Societatea Americană a Cancerului cu strategii despre cum să renunți la fumat. Nu au fost permise înlocuitori de nicotină. Subiecții au fost urmăriți timp de un an; rezultatele sunt afișate în Tab. Pe scurt, s-a constatat că cu bupropion în doze de 150 și 300 mg/zi aproape de două ori mai mulți fumători au devenit nefumători decât cu placebo (23%).
Trebuie remarcat în mod critic că acesta a fost un rezultat momentan în momentul a 12 luni. Autorii nu menționează câți dintre participanții la studiu au rămas de fapt abstinenți pe tot parcursul anului. Rata mai mare de abstinență cu bupropion a fost asociată doar cu creșterea în greutate mai mică după 6 săptămâni, dar nu după un an (placebo: + 5,5 kg; 300 mg bupropion/zi: + 4,5 kg).
Conform studiilor disponibile în prezent, bupropionul este o terapie eficientă pentru susținerea renunțării la fumat. Dacă un fumător este îngrijit de medicul său conform regulii 4A, teoretic are șanse de 20% să se abțină continuu timp de cel puțin un an. Bupropionul este aparent mai eficient decât înlocuirea nicotinei singur, iar combinația celor doi agenți se poate adăuga în efectele lor. Cu toate acestea, înainte de o recomandare generală pentru bupropion, trebuie să fie disponibile mai multe date de siguranță. Pot apărea reacții alergice severe și, de asemenea, modificări fatale ale conducerii cardiace. Prin urmare, se recomandă o mare prudență, cel puțin în cazul fumătorilor cu boli de inimă. Contraindicațiile pentru bupropion sunt tulburările convulsive, tulburările alimentare (bulimie, anorexie) și bolile somatice sau psihiatrice instabile.