Liver Center Würzburg; Metastaze hepatice
Chimioterapie pentru metastaze hepatice
Datorită noilor agenți chimioterapeutici și utilizării lor combinate cu substanțe încercate și testate, s-au înregistrat progrese semnificative în ultimii ani, în special în domeniul cancerului colorectal. Acest lucru nu înseamnă doar că o supraviețuire mai lungă poate fi realizată cu rezultate inoperabile, ci și că contracția tumorii indusă de medicamente poate duce de la metastaze hepatice inițial nedemovabile la operabile sau rezecabile, așa cum subliniază ratele de răspuns ale diferitelor regimuri de chimioterapie din Figura 1.
Fig. 1: Ratele de răspuns tumoral (contracția tumorii) în funcție de regimul de chimioterapie utilizat (modificat din Steger/Germer 2012)
În special, utilizarea anticorpilor moderni, cum ar fi cetuximab sau bevacizumab, care sunt direcționați împotriva receptorilor de creștere a celulelor tumorale, a contribuit la o creștere considerabilă a ratelor de răspuns. De exemplu, participând la un studiu multicentric privind terapia neoadjuvantă a metastazelor hepatice în primul rând nedemovabile (studiu CELIM) de către Spitalul Universitar din Würzburg, pacienților cu boli tumorale avansate în ficat li s-a făcut o rezecție hepatică și astfel șansa de recuperare. Figura 2 ilustrează contracția semnificativă a tumorii sub această chimioterapie prin intermediul tomografiei computerizate a imaginilor ficatului înainte (stânga) și la 3 luni după chimioterapie (dreapta) (extinderea tumorii este marcată cu roșu).
Fig. 2: Rezecabilitate prin terapie neoadjuvantă
În ciuda anumitor standarde de bază, compoziția și doza de chimioterapie trebuie adaptate la boala tumorală respectivă, dar și la pacientul individual. Mai mult, succesul terapiei trebuie realizat la intervale regulate, de ex. poate fi verificat prin intermediul tomografiei computerizate. Acest braț de terapie este de obicei preluat de oncologi care pot fi găsiți în Clinica Medicală II de la Clinica Universitară din Würzburg. (LINK către departamentul KUNZMANN incl. IOT)
Oncologii, gastroenterologii sau hepatologii, radiologii, radioterapeuții, specialiștii în medicină nucleară și chirurgii obțin cel mai bun rezultat posibil prin utilizare și combinare prin intermediul consiliului săptămânal interdisciplinar pentru tumori pentru a realiza aceste diferite proceduri terapeutice (modalități).
Indicație pentru rezecția ficatului
În timp ce doar cu câțiva ani în urmă indicația pentru rezecția metastazelor hepatice a fost făcută foarte îngust și cu atenție, definiția unei descoperiri hepatice rezecabile este acum foarte largă datorită răspândirii și dezvoltării în continuare a tehnicilor de rezecție cu rutina chirurgicală asociată și reducerea mortalității chirurgicale și a complicațiilor chirurgicale fost (vezi fig 3)
Dacă sunt prezente metastaze hepatice în principal rezecabile
- este exclusă o manifestare tumorală extrahepatică nerezecabilă
- mai puțin de 70% din parenchim este afectat
- sunt afectate mai puțin de 3 vene hepatice și mai puțin de 7 segmente
- nu este prezentă insuficiență hepatică sau ciroză B sau C pentru copii
- nu există comorbidități grave
Fig. 3: Definiția resectabilității conform ghidurilor S3 pentru cancerul colorectal 2008
Precondiționarea ficatului înainte de rezecție
Dacă ficatul sănătos rămas este prea mic în ciuda scăderii tumorii datorită chimioterapiei (acest procent este de obicei 25-30% din volumul original al ficatului), poate apărea precondiționarea sau inducerea hipertrofiei (creșterea prin regenerare) a ficatului rămas prin embolizarea sau ligarea ficatului rezecat. Ramura venei portale (dreapta sau stânga) poate fi realizată (vezi Fig 4).
Pentru a putea realiza o creștere suficientă a ficatului rezidual, trebuie planificată o fază de creștere de 3-6 săptămâni. Dacă metastazele sunt prezente în ambii lobi ai ficatului, se poate efectua o rezecție hepatică în două etape, inițial cu o rezecție mai mică a metastazelor hepatice pe partea rămasă (în principal lobul hepatic stâng) și ligarea simultană a venei portale spre dreapta. După hipertrofia lobului stâng în mare parte mai mic al ficatului, lobul drept al ficatului, care este acum furnizat doar cu aport arterial, poate fi mutat conform celor de mai sus. Intervalul de timp poate fi eliminat (vezi Fig.5A). Dacă țesutul hepatic dintre lobii drept și stâng al ficatului este deja întrerupt în prima procedură, se poate observa un efect semnificativ de hipertrofie încă din a 10-a zi (divizarea in situ, vezi Fig.5B)
Fig.5.: Inducerea hipertrofiei în operații de rezecție hepatică în două etape prin ligaturarea venei portale. A: abordare clasică, B: divizare in-situ (modificat din Steger/Germer 2012)
Participarea la studii clinice asupra metastazelor hepatice:
- Studiul CELIM I + II (multicentric, randomizat)
Chimioterapie neoadjuvantă înainte de rezecția ficatului în metastaze hepatice colorectale avansate sau ineficiente în primul rând.
- Studiu PANTER (multicentric, randomizat)
Chimioterapie neoadjuvantă versus adjuvantă înainte sau după rezecția ficatului pentru metastaze hepatice colorectale (LM) rezecabile în principal. (CET = cetuximab)
literatură
Consult chirurgical
Consultație specială pentru chirurgia hepatobiliară și chirurgia pancreatică
toata lumea Luni de la 9:00 la 13:00
în policlinica chirurgicală de chirurgie I (nivel -1) im
Centrul de Medicină Operativă (ZOM), Oberdürrbacherstr. 6, 97080 Würzburg
Chirurgie de contact
Prof. univ. Dr. med. Ingo Klein
Șef chirurgie transplant și hepatobiliar
Clinică și policlinică pentru chirurgie generală și viscerală
Spitalul Universitar Würzburg
Oberdürrbacherstrasse 6
97080 Wuerzburg
Program de consultare a programărilor
Managementul central al pacientului
Tel.: 09 31/2 01 - 39999
Urgențe medicale
Tel.: 09 31/2 01 - 36666
Medici superiori
Priv.-Doz. Dr. med. Johan Friso Lock
Dr. Dr. med. Stefan Löb
Priv.-Doz. Dr. med. Armin Wiegering
Interni
Dr. med. Friedrich Anger
Carolin Kastner
Franziska Koehler
Dr. med. J. Wagner
Studiu ambulatoriu
Katrin Bishop
Martina Breunig
Sina Reith