Localizarea inflamației în intestin determină conceptul de tratament
Activitatea bolii și răspândirea inflamației în intestin determină conceptul de tratament pentru pacienții cu colită ulcerativă într-un episod acut. La acești pacienți, scopul principal este obținerea unei remisii susținute și evitarea intervențiilor chirurgicale. Aminosalicilații (5-ASA) - oral sau rectal - sunt prima alegere în terapia de menținere a remisiunii, care durează cel puțin doi ani.
Publicat: 11/02/2005, 8:00 a.m.
Jörg Albert și Wolfgang Fleig
În Germania, aproximativ doi din 1000 de oameni suferă de colită ulcerativă. Majoritatea pacienților suferă de boală cu vârsta cuprinsă între 20 și 35 de ani, dar primul debut este posibil și la persoanele în vârstă sau la copiii mici.
Pacienții cu colită ulcerativă au o disfuncție genetică a sistemului imunitar, caz în care evenimentele declanșatoare pot declanșa boala.
Ghidul actual al Societății germane pentru boli digestive și metabolice (DGVS) reprezintă o terapie bazată pe dovezi pentru colita ulcerativă, care este luată în considerare mai jos (www.dgvs.de/leitlinien.htm).
Flare-up acut în colita ulcerativă
Episodul acut de colită ulcerativă este caracterizat, printre altele, de diaree sângeroasă și tenesme. Tabloul clinic și markerii de laborator ai inflamației confirmă activitatea bolii - măsura este determinată endoscopic și histologic.
Pentru a delimita cauzele infecțioase, trebuie să fie înființate culturi de scaun pentru germeni patogeni și trebuie exclusă în mod specific o infecție cu Clostridium difficile și CMV. Apariția fulminantă ca formă extremă de colită acută se caracterizează și prin inflamație sistemică cu tahicardie, febră, scădere în greutate și o stare generală slabă a pacientului.
O perforație sau megacolonul toxic reprezintă complicații amenințătoare care pot fi recunoscute prin raze X convenționale sau prin tehnici de imagistică transversală radiologică și prin ultrasunete de înaltă rezoluție.
Activitatea bolii și răspândirea inflamației în intestin determină conceptul de tratament. Scopul este de a îmbunătăți simptomele acute, adică de a induce remisiunea și de a influența favorabil cursul pe termen lung. Se urmărește o remisie de durată, evitarea intervențiilor chirurgicale și profilaxia complicațiilor.
Nivelul 1 + steroizi topici (clismă/spumă), de ex. Budesonidă 2 mg/zi timp de cel puțin 4 săptămâni
Stadiul 1 + administrat oral steroizi activi sistemic
5-ASA administrat oral, 3-4,8 g/zi
steroizi eficienți sistemic, administrați oral sau parenteral (+ 5-ASA oral)
Pentru colita mai puțin severă, tratamentul este administrat doar local: În funcție de locație, preparatele 5-ASA (5-aminosalicilați) se administrează pe cale orală sau rectală. Supozitoarele cu 5-ASA sunt eficiente pentru proctită și clisma sau spumele pentru proctosigmoidită.
În cazul modificărilor inflamatorii până la flexura colonului stâng, combinația cu un aminosalicilat oral pare să aibă sens. Terapia orală devine mai independentă de aportul alimentar dacă se utilizează așa-numitele preparate de pelete; efectul acestor agenți în intestinul distal pare, de asemenea, să fie îmbunătățit în comparație cu comprimatele.
Dacă pacienții nu răspund în mod adecvat la terapia cu 5-ASA, trebuie utilizați steroizi suplimentari ca clismă sau spumă. În general, preparatele din spumă sunt ușor de manevrat și mai puțin stresante, deoarece sunt mai puțin voluminoase decât preparatele de clismă stabilite. Terapia trebuie să dureze cel puțin patru săptămâni.
Indicație absolută
Indicații relative
Dacă terapia primară eșuează sau apare o apariție a bolii severe, sunt indicați steroizi eficienți sistemic. Acestea sunt administrate pe cale orală, într-un episod fulminant și parenteral (1 - 1,5 mg/kg greutate corporală echivalent prednisolon pe zi).
Pacienții trebuie să răspundă clinic la această terapie în câteva zile. Apoi doza este redusă. Trebuie remarcat faptul că densitatea osoasă a pacientului scade deja semnificativ după câteva săptămâni de terapie cu steroizi. Prin urmare, când este previzibilă administrarea de steroizi pe termen lung, este indicată de la început o substituție cu calciu (2 - 3 x 0,5 g/zi) și vitamina D (800 UI pe zi).
Ciclosporina poate fi administrată pentru contraindicații severe la steroizi sau într-un episod refractar la terapie. Datorită dozei mici de 2 mg/kg greutate corporală, sunt de așteptat mai puține efecte secundare cu aceeași eficacitate în comparație cu doza mai mare utilizată anterior de 4 mg/kg greutate corporală - succesul pe termen lung al acestei terapii nu a fost încă dovedit.
Pacienții pot mânca de obicei pe cale orală; nutriția parenterală aduce rareori avantaje. Cu toate acestea, în caz de deficit și anemie severă, intervenția terapeutică trebuie luată în timp util.
Scopul terapiei chirurgicale este de a controla complicațiile care pun viața în pericol sau de a trata terapia conservatoare epuizată; în unele cazuri, calitatea vieții poate fi îmbunătățită (tabel, vezi p. 9). Procedura chirurgicală standard este procto-colectomia restaurativă cu anastomoză ileo-pungă-anală.
Întreținerea remisiunii și cursul activ cronic
Dacă se dovedește colita ulcerativă, este întotdeauna indicată terapia de menținere a remisiunii. Aceasta durează cel puțin doi ani. Pe de o parte, se realizează menținerea remisiunii, pe de altă parte, carcinoamele colorectale apar mai rar. Aminosalicilații (5-ASA) sunt prima alegere, deși preparatele disponibile sunt în mare măsură echivalente. Calea de aplicare - orală sau rectală - depinde de modelul de infestare a bolii (tabel, vezi mai sus).
Corticosteroizii eficienți sistemic nu sunt potriviți pentru terapia pe termen lung în sensul menținerii remisiunii datorită profilului lor de efect secundar. Dacă terapia primară cu 5-ASA nu este suficientă, este posibilă o terapie combinată de aminosalicilați (oral plus rectal) sau o creștere a dozei orale; în plus, terapia cu azatioprină (2 până la 2,5 mg/kg greutate corporală/zi) sau 6-mercaptopurină (1,5 mg/kg greutate corporală/zi) trebuie luată în considerare. Un probiotic (E. coli Nissle) a fost, de asemenea, capabil să ofere dovezi că este eficient în menținerea remisiunii.
Un curs activ cronic este atunci când există cel puțin două recurențe ale colitei pe an. Acest lucru afectează în jur de zece până la 15 la sută dintre pacienți. Simptomele clinice sunt un criteriu esențial pentru acest diagnostic. Prin urmare, poate fi necesar din nou un diagnostic diferențial corespunzător, mai ales dacă terapia imunosupresivă favorizează infecțiile. Ar trebui examinată indicația pentru o colectomie; cele mai conservatoare opțiuni sunt azatioprina/6-mercaptopurina.
Efectul azatioprinei/6-mercaptopurinei nu apare înainte de șase până la douăsprezece săptămâni cel mai devreme și poate fi evaluat în mod fiabil numai după șase luni. Din cauza efectelor secundare mielotoxice și hepatotoxice, controalele de laborator sunt indicate la intervale regulate (hemoleucogramă și ALAT (alanină aminotransferază) după 1, 2, 4, 8, 12 săptămâni, la fiecare douăsprezece săptămâni după aceea). În plus, trebuie acordată atenție dezvoltării pancreatitei. Durata terapiei este de trei până la cinci ani.
Deoarece mecanismele celulare și moleculare ale bolii inflamatorii intestinale au devenit din ce în ce mai bine înțelese, au apărut puncte de plecare terapeutice pentru a interveni direct în cascada inflamatorie. Deci terapia imunomodulatoare definitivă este o simplă „ținere sub control” a inflamației.
Acum că anticorpul anti-TNF-α infliximab a fost utilizat cu succes în tratamentul bolii Crohn, există date noi care indică o eficacitate similară la pacienții cu colită ulcerativă refractară. Unii alți agenți terapeutici sunt eficienți: EGF aplicat local (factor de creștere epidermică) și mai mulți anticorpi prezintă rezultatele inițiale pozitive ale studiului (de exemplu, anticorpi anti-CD3, anti-IL6).